Prisioneros del sexo

“We're not bad people. We just come from a bad place.”

Sissy Sullivan   

© 2011 - Fox Searchlight Pictures

1. Vergüenza

En el año 2011 se estrenó Shame, de Steve McQueen, una cinta que, sin ser la primera que abordaba el tema de la adicción al sexo, sí destacó por la acertada forma de presentarlo. Brandon Sullivan es un ejecutivo neoyorkino que lleva una vida solitaria, pero aparentemente ordenada y eficaz. Brandon es un tipo sereno, bien considerado en su trabajo, deportista, exitoso con las mujeres. Al mismo tiempo, en su impoluta intimidad, adereza las horas con los servicios de alguna prostituta, consume habitualmente pornografía a través de la red y lleva a cabo fugaces juegos de seducción con algunas de las desconocidas que se cruzan en su camino.

Todo parece funcionar en la rutina de Brandon, una rutina fría, cierto, pero no problemática. Pero la llegada de su hermana Sissy provoca que el frágil equilibrio se rompa, sumiéndole en el descontrol. ¿Qué va a ser tan desestabilizador para Brandon? La convivencia. La incapacidad que descubrirá en sí mismo para tener relaciones reales. Un sufrimiento profundo que busca salida en conductas sexuales vacías, instrumentales, insatisfactorias, pero vividas como necesarias.

2. Incomprensión

La adicción al sexo quizás sea uno de los trastornos peor comprendidos de la salud mental, tanto por parte de los profesionales (algunos de los cuales llegan a cuestionar su existencia) como por el público general (que a veces ve en el término adicción una disculpa para una moralidad laxa). Y es que nos resulta difícil entender que el objeto de una apetencia natural, como es el sexo (apetencia destinada a asegurar la supervivencia de la especie) pueda provocar sufrimiento, siendo como es para la mayoría el máximo exponente de placer.

Hay tres conceptos que son la clave de toda enfermedad adictiva, pero que tienden a ser confundidos. Se tratan de los conceptos de necesidad, deseo y placer. Se suele pensar que es el placer lo que mantiene a las personas atadas a sus adicciones. Pero lo que los clínicos vemos en consulta (y que ha sido ampliamente respaldado por la investigación) es que, una vez establecida la adicción, nos encontramos ante un divorcio efectivo entre el deseo de llevar a cabo una conducta y el placer que ésta proporciona. El adicto al sexo no disfruta con el mismo, pero siente un deseo incesante y reiterado que le empuja a la acción, muchas veces para aliviar el malestar del propio requerimiento. Los mecanismos que controlan la motivación se han acabado alterando y, por ello, ni todo el sexo del mundo podría saciar a quien padece una adicción al mismo.

© 2011 - Fox Searchlight Pictures

No es raro que, ante los relatos de personas que indudablemente sufren una adicción al sexo, surjan medias sonrisas y comentarios socarrones. Esto sucede incluso en la terapia de grupo con otros pacientes adictos. No es difícil de entender, por tanto, que la vergüenza sea el sentimiento que más condiciona la vida de estas personas, añadiéndose a los ya presentes en la mayoría de adicciones: culpa, impotencia, frustración... Muy pocas veces se habla espontáneamente del problema en la consulta, ya que el afectado vive que la incomprensión va a ser la norma. En el caso de las mujeres esta sensación de aislamiento es doble.

A veces este sufrimiento representa una carga tan importante que acaba desembocando en una serie de intentos por sobrellevar el malestar. Muchas de estas estrategias a la larga serán dañinas. Son frecuentes el consumo abusivo de alcohol, la dependencia de psicofármacos y el desarrollo de crecientes problemas de pareja. Esto no hará sino enmascarar el problema inicial mientras la persona va ahondando en la contradicción personal que caracteriza a la enfermedad.

3. Adicción

La adicción al sexo puede tener muchas apariencias. Puede que se manifieste a través de la masturbación compulsiva, las fantasías que desvirtúan la realidad, la preferencia del sexo con prostitutas, las conductas de riesgo para obtener excitación, el cibersexo o bien una mezcla de todas las anteriores. ¿Cómo sabemos entonces cuándo nos encontramos ante una adicción al sexo? No se trata de un problema de frecuencia ni de intensidad de las conductas. Lo que es característico de este cuadro es el sexo instrumentalizado, separado de las emociones que van ligadas a las relaciones humanas. Cuando el sexo forma parte de la relación entre dos personas, éste nos procura bienestar, pero solamente si el otro también lo obtiene, Cuando esto no es así, si sólo se mira por el propio placer, el sexo se cosifica, iniciándose el cortocircuito mencionado entre los mecanismos de placer y deseo

© 2011 - Fox Searchlight Pictures

La ausencia de intención relacional es una clave. La otra es la percepción de la pérdida del control. A medida que se desarrolla la enfermedad el deseo se va haciendo más exigente, restringiendo progresivamente la libertad de la persona. Cuando una persona se ve empujada a actuar en contra de lo que quisiera para sí misma se va produciendo un ataque frontal contra la autoestima, frente al cual muchas veces el autoengaño a través de justificaciones, la ocultación y las mentiras, son sólo estrategias de supervivencia. Si se mantienen durante años (y la vergüeza facilita que esto sea así) esto acaba teniendo efectos distorsionadores sobre una personalidad que se torna inmadura.

Afortunadamente, si se reconoce el problema a tiempo, la adicción al sexo puede ser tratada por medio de la terapia psicológica, siendo la más efectiva la que se lleva a cabo en grupos. El tratamiento está orientado a comprender la enfermedad y a iniciar un reaprendizaje de las conductas sexuales, reincorporándolas a las relaciones humanas reales y absteniéndose de aquellas que son emocionalmente estériles. Casi siempre se descubre que el origen del problema no está en el placer, sino en las dificultades que estas personas suelen arrastrar en su biografía, especialmente patentes en la dificultad para abrirse a los otros y asumir las necesidades de los demás.

© 2011 - Fox Searchlight Pictures

Las claves:

La adicción al sexo comprende sexo cosificado y pérdida del control. Se hace especialmente patente el divorcio entre placer y deseo. La vergüenza suele llevar a mantener el problema oculto y enmascarado por otros trastornos secundarios (alcoholismo, problemas de pareja...) Existe tratamiento psicoterapéutico. Cuanto antes se inicie menores serán las consecuencias negativas que la adicción tiene sobre la personalidad.

En próximas entradas abordaremos:

· Cómo entendemos la adicción: más allá de la dependencia

· El modelo integral de las adicciones a la luz del DSM V 

Las mil y una noches de la mente humana

¿Qué es más sencillo de memorizar: una página del listín telefónico o los nombres de los personajes de tu libro favorito? ¿Cómo se consigue ganar un concurso de memoria? ¿Por qué cuando un grupo de personas ven juntos una película, los resúmenes que nos ofrecen al final a veces se parecen sólo remotamente? ¿Cómo consiguió Sherezade salvar su vida en Las mil y una noches?.

Lo que tiene en común estas preguntas aparentemente inconexas en que todas ellas giran entorno a relatos, historias, narraciones.

Ilustr: J-J. Benjamin Constant

La narrativa es un género literario que tiene como objeto producir emociones en el lector mediante el desarrollo de una trama, que evoca un mundo, y en el que participan personajes definidos por esa trama. No se trata de plasmar hechos, función que sí tendrían los informes o las crónicas históricas. Tampoco su objetivo es sencillamente el de entretener. Todos somos narradores o contadores de cuentos. Si nos explican un concepto nuevo podemos entenderlo en mayor o en menor medida, pero si nos lo explican articulado en torno a un relato, es automáticamente absorbido y es difícil que se olvide. Nuestra mente se organiza a partir de relatos, y estos relatos tienen mayor presencia en ella dependiendo de la intensidad emocional que acompañaba cuando fueron asimilados.

Desde el principio de los tiempos han existido los cuentos populares. Los libros, las películas, el teatro, e incluso las conversaciones entre familiares o amigos citando (o criticando) a terceros nos abren un mundo infinito de relatos. Vivimos otras vidas y calculamos diferentes probabilidades de futuro a través de ellos. Desde muy pequeños los niños tienen la capacidad de identificarse con diferentes personajes de cuentos y así ir configurando su entorno. También lo dijo Flaubert: “Madame Bovary, c´est moi”. Al imaginar a un personaje, sus ideas se entremezclan con las nuestras configurando nuevas experiencias y modelando parcialmente nuestra visión del mundo y de los demás. Por eso un grupo puede ver la misma película pero cada uno vivirá “su película”. Las neurociencias ya han demostrado que nuestra capacidad de empatía y solidaridad tienen mucho que ver con este fenómeno. Y así, día a día, y sin darnos cuenta vamos confeccionando multitud de relatos que nos permiten organizar nuestra experiencia y nuestra memoria en forma de narrativas acerca de la sociedad en que vivimos, de las personas que nos rodean, y por supuesto de nosotros mismos o lo que llamamos identidad.

Gran parte de los problemas que vemos en consulta tienen que ver con la falta de conexión de esos relatos, o cuando los relatos principales no están ligados a las emociones que sentimos. Cuando a un niño le sucede algo percibido como “malo”, rápidamente tiende a atribuirse la culpa. Esto sucede porque al ocurrir algo inexplicable, la culpa es la forma más sencilla que se suele encontrar para dar sentido. Como decíamos previamente, vivimos inmersos en un mundo constante de relación entre personas, de ahí surgen ideas y significados que a veces ponen en cuestión nuestra narración y ésta tiene que ser revisada y redefinida contínuamente, con el esfuerzo y energía que eso conlleva. Cuando ese esfuerzo se agota es frecuente que aparezcan sentimientos de tristeza, impotencia, ansiedad, soledad, e incluso vacío. Necesitamos un sentido y coherencia narrativa.

Éste fue el tema del famoso libro del psiquiatra Víctor Frankl, El hombre en busca de sentido. Frankl, de origen judío, sobrevivió al Holocausto nazi tras pasar varios años en un campo de concentración. En medio de esta desoladora situación nos cuenta cómo sobrevive gracias a elegir vivir desde el sentido en medio del sin-sentido.

¿Cómo se puede alcanzar ese objetivo si ya nos parece haber agotado nuestras posibilidades? La psicoterapia puede ser entendida como una conversación terapéutica en la que el paciente es el experto en sí mismo y el terapeuta el experto en conversación. Mediante la formulación de preguntas acerca de la narrativa del paciente, el terapeuta puede “abrir” nuevas posibilidades para reconstruir esos relatos sin sentido y reconectar el mundo emocional con los mismos. Nos valemos de nuestra innata capacidad y necesidad de narrar para dotar a esos relatos sin sentido o negativos de fortaleza y positividad.

¿De qué me sirve un diagnóstico?

“In psychiatry, first comes treatment, then comes diagnosis”

Samuel Shem, Mount Misery

Muchos pacientes se marchan de la consulta, extrañados, sin un diagnóstico. En ocasiones esto sucede incluso después de meses o años visitando al psiquiatra. Puede que uno no caiga en la cuenta de este hecho hasta que otra persona le pregunte: ¿qué te han dicho de tu problema? ¿de qué te han diagnosticado? No siempre se podrá dar una respuesta concreta. Algunos incluso notarán que han mejorado, pero ¿exactamente de qué?

Por otro lado, algunas personas ven el diagnóstico del psiquiatra como una etiqueta impuesta de la que prefieren no saber nada. Y al mismo tiempo otras se identifican tanto con el diagnóstico (recibido o escogido) que llegan a emplearlo como tarjeta de presentación hacia los demás.

¿Pero cuál es el valor real del diagnóstico? ¿Es necesario? ¿Hasta qué punto tiene importancia?

Ilustr. Lorenzo Mattotti 

1. Primero el paciente.

Los seres humanos nos llevamos muy mal con las incertidumbres. Todos, desde bien pequeños, nos dedicamos constantemente a buscar y generar explicaciones sobre lo que sucede a nuestro alrededor. El mundo sólo nos resulta habitable en la medida en que le otorgamos sentido, y por eso nos perturban tanto las cosas que escapan a nuestro control o son puro fruto del azar.  Gran parte del sufrimiento que conlleva el estar enfermo tiene que ver con esa incertidumbre, con no saber qué nos está pasando.

Por eso, más que el psiquiatra, el primer interesado en tener esa información es el propio paciente. El simple hecho de disponer de una explicación satisfactoria de los síntomas muchas veces sirve para calmar parte de la angustia, y da pie a que se pueda empezar a hacer cosas en favor de la recuperación. Una explicación satisfactoria debe ser congruente con la cultura y los valores del paciente. Y para eso deben coincidir mínimamente los términos en los que se describe el malestar. Es ahí donde pueden empezar a surgir los problemas. ¿Es un diagnóstico una buena explicación?

2. ¿Qué nombre le ponemos?

El psiquiatra dispone de un catálogo de patologías que abarca todas las formas científicamente reconocidas de enfermedad. Este catálogo, si lo hojeáramos, lo veríamos repleto de términos técnicos como Trastorno por Estrés Postraumático, Esquizofrenia Paranoide, Trastorno Depresivo Mayor, etcétera. Se podría pensar que la misión del psiquiatra es, tras una primera visita, acertar a unir uno de estos nombres del catálogo con lo que el paciente le ha contado. Pero no. O no todavía.

Entendemos por diagnóstico esa conclusión a la que llegamos sobre la salud de una persona tras evaluar unos signos y síntomas. Pero en medicina casi nunca trabajamos con certezas, y menos en psiquiatría. Normalmente la conclusión que sacamos en un primer encuentro sólo puede ser una idea preliminar, a la que llamamos diagnóstico de presunción: la opción más probable de entre todas las posibles en un momento determinado.

Un psiquiatra no puede apresurarse a diagnosticar sin conocer razonablemente al paciente.  Por ejemplo: ¿es la tristeza consecuencia de un momento especialmente malo en la vida del paciente o tiene que ver con una forma habitual de tomarse las cosas? El enfoque del tratamiento cambiará radicalmente en función de matices que lleva cierto tiempo detectar. ¿Quiere decir que el paciente debe esperar todo ese tiempo para recibir ese tratamiento? Afortunadamente no.

El diagnóstico de presunción, aunque no lleve nombre ni apellidos, nos permite hacernos una idea de cuáles son los síntomas más importantes a tratar en las fases iniciales. Además, nos da pistas de por dónde puede estar el origen del conflicto y orienta la dirección de la terapia. Puede ser expresado con palabras que cualquiera emplearía, y no tiene por qué ser técnico. Sólo tiene que ser honesto, razonable y adecuado para el paciente.  

3. ¿Y si necesito un informe?

Ilustr: abc

Los psiquiatras empezamos tratando síntomas y, cuando conocemos lo suficiente al paciente como para hacer un diagnóstico completo, suele ocurrir que ya lo vemos en toda su complejidad como persona que sufre. En ese momento la denominación oficial, con sus nombres y apellidos, casi siempre se nos queda corta. No le hace justicia al caso.

Pero a veces es necesario emitir un informe, bien porque lo requiere otro profesional o porque el paciente lo necesita por cuestiones administrativas, bajas laborales, etcétera. En ese caso, tras una evaluación detallada que no tiene por qué llevar más de una o dos consultas, no habrá problema en plasmar sobre el papel ese diagnóstico de presunción con la terminología apropiada.  

Simplemente habrá que ser consciente de que esas palabras son parte de una clasificación internacional, que surgió para facilitar el trabajo a los profesionales, los investigadores y los proveedores sanitarios. Por ello los diagnósticos tienen el valor que tienen, que es -en definitiva- el de organizar cómo se va a ayudar a la persona y no determinar qué se es ni quién se es.

Las claves:

El paciente debe llevarse desde el principio una explicación razonable de su malestar. El diagnóstico técnico no es la mejor forma de explicación, y requiere cierto tiempo. Aún así, siempre se tiene derecho a solicitar un informe con un diagnóstico técnico. Este diagnóstico tiene valor como herramienta profesional. Su valor para el paciente es relativo.

En próximas entradas hablaremos de:

· Para qué NO debe servir un diagnóstico.
· Diferencias entre enfermedad, síndrome y trastorno.

Menopausia, depresión, ¿sufrir por definición?

Menopausia significa cese permanente de la menstruación. Es decir, su llegada supone iniciar una etapa de cambios a nivel físico, psicológico y también social. El cambio primordial es la disminución de la producción de hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) hasta su desaparición total. Estas hormonas, que inicialmente relacionamos con la fertilidad y reproducción, tienen en realidad una repercusión considerable en otras funciones corporales como son la circulación sanguínea, el metabolismo de los huesos, o el correcto funcionamiento de sustancias químicas tan importantes para el cerebro como la noradrenalina y la serotonina (y que son base fundamental de la regulación de nuestros sentimientos y emociones).

De ahí que además de los tradicionales sofocos, y el riesgo de fracturas ante caídas accidentales, otros de los síntomas más comunes cuando llega la menopausia sean las alteraciones emocionales: irritabilidad, cambios de humor frecuentes, ansiedad contínua o incluso depresión. La mayoría de mujeres pueden entender esos vaivenes emocionales debido a que con frecuencia se experimentan durante los ciclos menstruales habituales. Esto es porque los niveles de estrógenos y progesterona también están disminuidos justo antes de la menstruación. La diferencia es que como en todo ciclo, vuelven a reaparecer y se recupera la estabilidad psíquica de base. La situación contraria ocurre a veces durante el período de embarazo, que a muchas mujeres proporciona un estado de binenestar llamativo. Nuevamente la situación hormonal en este período es diferente.

Además de estos cambios biológicos que de por sí ya ponen en riesgo la salud femenina, hay que entender la experiencia vivencial que la mujer atraviesa en esta etapa. Hemos descrito algunos cambios físicos que podríamos llamar internos, pero también ocurren cambios físicos externos, que modifican o distorsionan algo tan importante para la estabilidad psicológica como es la imagen e identidad personal. Por ejemplo, los estrógenos influyen en el patrón de distrubución de la grasa, con lo que su desaparición condiciona cambios en las formas femeninas habituales. Sumado a ello, la menopausia tiene la connotación social del abandono de la juventud. Existe una evidente exaltación social de la belleza y la juventud, y todos los días asistimos a la vorágine desesperada por preservarla y simularla en los medios de comunicación. Por todos estos motivos, los sentimientos de pérdida, de soledad, de inutilidad e incluso de tristeza son perfectamente comprensibles. Pero ¿qué sucede si se perpetúan en el tiempo y comienzan a afectar al trabajo, relación con familia, amigos...? Menopausia no significa sufrir por definición.

A la hora de evaluar los trastornos emocionales en la menopausia es muy importante tener en cuenta la existencia previa de antecedentes de problemas psiquiátricos o psicológicos. Las personas con antecededente de depresión o ansiedad son más vulnerables a la aparición de dichos trastornos emocionales, y probablemente sean candidatas a un tratamiento específico ya sea psicofarmacológico o psicoterapéutico. No obstante, en todos los casos, la evaluación integral debe ser la norma, ya que problemas complejos como el que nos ocupa suelen requerir de un abordaje consensuado de varios profesionales sanitarios.

Aunque los síntomas principales experimentados por una mujer en fase de menopausia sean los de tipo emocional o psicológicos, es conveniente que acuda a su médico de atención primaria, para realizar una analítica de sangre que permita comprobar su estado hormonal. Si fuera necesario, éste podría plantear desde algunas recomendaciones hasta tratamientos como la terapia hormonal sustitutiva, a veces en coordinación con el ginecólogo. Lo fundamental, ya que este tipo de tratamientos tiene sus propios riesgos y efectos adversos, es que, intervenga el médico que intervenga, se decida el tratamiento más apropiado para cada caso teniendo en cuenta antecedentes personales y familiares del paciente, así como las características individuales de dicho trastorno emocional.

Las claves:

Es frecuente la aparición de trastornos emocionales en la menopausia. Es recomendable consultar con su médico si los síntomas persisten en el tiempo. En caso de persistir los síntomas, el psiquiatra, junto con su médico consensuarán el tratamiento más adecuado para cada caso.