domingo, 29 de diciembre de 2013

¿Contra quién peleamos en Navidad?

 En estos días navideños en los que nos encontramos, uno ha de enfrentarse a muchas contradicciones con uno mismo: ir a cenas de compromiso, comprar regalos para personas casi desconocidas, acabar en algún acto religioso y visitando belenes cuando uno es profundamente ateo... Por no hablar de lo contradictorio de los resultados: disfrutar enormemente en la a priori aburrida cena, o una sensación de indiferencia tras haber pasado horas planificando, comprando y preparando la que resulta en la velada perfecta. Y lo peor: no ser ni de lejos el primer año que nos vemos en estos avatares, pero vivirlo como si fuéramos principiantes.

En consulta, y en las urgencias hospitalarias vemos además casos más dramáticos relacionados con estas fechas, situaciones imposibles en las que los pacientes saben que no tolerarán esa celebración navideña sin un familiar querido, o con alguien con historia de problemas serios entre ellos. La lógica parece indicar que lo mejor es quedarse en casa... pero uno es consciente de que eso no le hará respirar tranquilo y puede que sufra más imaginando a los reunidos sin ellos. ¿No hay solución? ¿Puede la lógica racional guiar nuestra conducta y gobernar nuestras emociones? Cada vez más los que nos dedicamos a la mente tenemos más claro que no, y es motivo de horas de trabajo con nuestros pacientes. Cuanto antes lo aceptemos, mejor: somos irracionales.

Las contradicciones al fin y al cabo son el choque entre lo que por lógica haríamos, y el dictado de nuestras motivaciones y emociones, que es lo que llamamos irracionalidad. Precisamente el año pasado uno de los regalos navideños que recibí fue el libro del psicólogo y catedrático de Economía de Conducta Dan Ariely, titulado “Las trampas del deseo”. Me encantó y atrapó desde el primer momento porque demostraba empíricamente resultados de nuestra conducta en situaciones más o menos cotidanas y cuyo final sospechábamos de sobra si nos pararamos a pensarlo. En el campo de la Economía, desde hace unos años nuevas tendencias están intentando dar respuestas a la irracional conducta manifiesta que sin embargo se contrapone con los pilares básicos de la teoría económica estándar, como son la racionalidad en la toma de decisiones y el factor corrector de los mercados. Así surge la economía conductual, y entre otros resultados, esta fascinante obra divulgativa de Ariely, de la que se extrae la conclusión de que somos irracionales y además previsiblemente irracionales prácticamente en todas las facetas de nuestra vida. Pero como también se demuestra, puede que estos comportamientos ni sean aleatorios, ni carezcan de sentido.



Se dice que el ser humano es un animal que tropieza dos veces con la misma piedra. A veces incluso pareciera que las personas cometen errores repetidamente sin ser capaces de aprender demasiado de su propia experiencia. Y por otra parte, existe una tendencia social a considerar al hombre como un ser admirable, único, capaz de acciones y creaciones asombrosas, y portador de una racionalidad perfecta. ¿Cómo casar estas dos versiones casi contrapuestas e igualmente patentes? El camino lo han iniciado los que se dedican a la economía, pero como nos demuestra Ariely, queda mucha tela por cortar.
A lo largo de sus páginas, se intenta dar respuestas a algunas inquietantes preguntas como: ¿Por qué compramos cosas que no necesitamos? ¿Somos realmente dueños de nuestras propias decisiones? ¿Por qué una persona tiende a ser más honesta al pedírsele que recuerde los Diez Mandamientos? ¿Qué influye en que un producto nos parezca caro o barato? O ¿decidimos lo mismo cuando estamos sexualmente excitados que cuando no lo estamos?. Como el propio Ariely relata, un desafortunado accidente provocó que tuviera que pasar muchos meses en el hospital ocupando la posición de un observador neutral. Desde ese momento, su maquinaria de la curiosidad se disparó iniciando un viaje de sucesivos experimentos que demostraran las hipótesis que iba formulando su inquieta mente.

Los trece capítulos que estructuran el contenido del libro ostentan sugerentes títulos, siendo algunos ejemplos: “la verdad de la relatividad”, “la falacia de la oferta y la demanda”, “el coste del coste cero”, “el coste de las normas sociales” o “el efecto de las expectativas”. Uno por uno van revelando interesantes claves acerca del proceso de toma de decisiones que manejamos día a día, y de las complejas fuerzas emocionales, sociales... que influyen en él. Además, tras cada nuevo y sorprendente experimento, Ariely nos invita a la reflexión y a intentar extrapolar esos resultados a nuestra vida cotidiana. Lejos de dejarnos abrumados por la complejidad caótica que nos rodea, nos estimula a incorporar estos nuevos conocimientos y a utilizarlos en nuestro propio beneficio una vez hemos descubierto qué es lo que verdaderamente nos motiva.

Siglos de sabiduría popular sugerían el resultado de muchos de los experimentos que el texto contiene. Sin embargo, Ariely se encarga de demostrarlos de manera empírica, sencilla y sorprendentemente divertida. Y todo ello aderezado con un estilo comunicativo claro, conciso, y lo que es más de agradecer cuando hablamos de ciencia y ramas afines: entretenido.

Un libro muy recomendable, y una gran idea para regalar en estas fechas a todos los interesados en comprender un poco más la conducta humana, sin necesitar conocimientos profundos previos. Además, el autor ha publicado otras dos obras más relacionadas. La primera de ellas es “Las ventajas del deseo”, publicada en 2011 y continuación directa de esta obra prima, que versa acerca de cómo sacar partido a estos nuevos conocimientos adquiridos en el ámbito laboral y personal. Y la última, si cabe más interesante: “Por qué mentimos... en especial a nosotros mismos”. En esta ocasión, Ariely bucea en las profundidades de la psicología humana investigando los mecanismos que nos llevan a autoengañarnos y cómo nos protegemos de nuestras propias trampas. Pero como imaginaréis, este nuevo libro da para mucho, y quizá sea motivo de otro nuevo post el año que viene...


¡Feliz año 2014!

martes, 24 de diciembre de 2013

Premios Dardos

  Quizás a los más asentados de la blogosfera su nombre os resulte más que familiar, pero debemos reconocer que los Premios Dardos nos pillaron por sorpresa cuando, la semana pasada, nuestro amigo @cateterdoblej decidió concedernos uno de ellos.

   ¿En qué consisten los Premios Dardos?

   Su objetivo no es otro que el premiar simbólicamente a aquellos blogs que destacan en la defensa y promoción de valores éticos personales y culturales.

   Esto es, para que nos entendamos, el intento -por medio de la escritura en la red- de promover una cultura del "buen vivir", entendido como aquello que se consigue únicamente tras reflexionar sobre cuáles son nuestros principios éticos, y cómo podemos actuar para vivir en coherencia con ellos.

   Sin duda la blogosfera es un ecosistema privilegiado donde encontrar muchos de estos referentes tan necesarios, capaces de salirse de lo convencional y animarnos a todos en la aventura de ser un poco más libres.
   Para que esta aventura no sea una travesía en el desierto son especialmente útiles iniciativas como esta, que animan a la interacción y el hermanamiento entre espíritus afines.

   Necesitamos el apoyo unos de otros, pues cuando un librepensador abre los ojos ya no hay marcha atrás. Y eso a veces asusta.

  Dicho esto, para hacer justicia al premio que se nos ha concedido, vamos a mencionar aquí los que consideramos nuestros blogs referentes a día de hoy, en los que inevitablemente se adivinará un cierto sesgo profesional.


¿Cuáles son las reglas de estos premios?

1) Si has recibido el premio debes mostrar la imagen correspondiente al galardón Dardos en tu blog.
2) Haz mención y enlaza el blog que te lo ha concedido
3) Concede el premio a otros 15 blogs 


Estos son nuestros 15 Premios Dardos:

El blog de quien nos ha concedido este premio es un ejemplo de activismo sanitario 2.0. Lo mantiene actualizado un ingeniero que tuvo que enfrentarse a una grave enfermedad de las vías urinarias. No sólo aporta información acerca de este área concreta de la salud, sino que aborda muchos otros temás de interés con inquebrantable solidez científica. 

El blog más popular del profesor Francisco Traver, jefe de psiquiatría en el Consorcio Hospitalario de Castellón. En él combina su experiencia como clínico y su formación psicodinámica con un afán insaciable por saber, seguir aprendiendo y compartir lo adquirido. Blog de referencia para cualquier psiquiatra que dude de la separación entre Humanidades y Ciencias.

Su autor, @pitiklinov (a.k.a Pablo Malo), recientemente ha decidido emigrar hacia los anchos horizontes de La Nueva Ilustración Evolucionista. Pero deja atrás un buen repertorio de entradas acerca de los orígenes de nuestro cerebro, mente y conducta a la luz de la evolución y la Teoría de la Selección Natural.

La doctora María José Herráiz, especialista en Medicina Laboral, escribe un valiente blog desde ambas orillas, aportando su visión como médico, pero también como afectada por una enfermedad crónica. Cercanía y sinceridad destacan en sus entradas. Muy recomendable. 

El blog de un periodista diagnosticado de esquizofrenia que, con dedicación diaria, refleja su evolución clínica, pero también sus inquietudes personales y su compromiso hacia las personas con enfermedades mentales y sus familiares.

Miguel Ángel Máñez dedica este blog principalmente a la gestión sanitaria, desde su formación como economista, pero se ha hecho especialmente popular a través de su sintético resumen dominical de lo más sonado de la blogosfera sanitaria.

El blog de Ana de Pablo, médico intensivista que combina en sus textos humor, rigor y compasión.

Una visión crítica de nuestro oficio, la amarga píldora que todos debemos probar para cerciorarnos de que no actuamos sin pensar, amén de los más largos y concienzudos artículos de revisión científica que se pueden encontrar.

El blog de Rafa Bravo, médico de Atención Primaria, especialmente interesado en la intersección entre la práctica clínica y las Tecnologías de la Información y la Comunicación.

El imprescindible blog de Sergio Minué, dedicado las maravillas y absurdos de la Gestión Sanitaria.

La visión comprometida y mordaz de un médico de familia con alma de literato, Roberto Sánchez.

Reencarnación del blog personal de Julio Bonis, últimamente menos activa que antaño, pero tan certera como siempre cuando se trata de desengañar y dar en el clavo con sentido del humor.

Pocas presentaciones necesita Vicente Baos, experimentado médico de familia que se atreve con cualquier tema relacionado con la salud, la sanidad, la enfermedad o la Humanidad en general.

Probablemente la anestesista más célebre de la blogosfera, por su encanto personal y forma de ver la vida. 

Una interesante ventana al mundo de la epidemiología sanitaria, de la mano de Óscar Zurriaga.


Y hasta aquí podemos leer. Nuevos dardos el año que viene.
¡Felices fiestas y provechosas lecturas!

domingo, 22 de diciembre de 2013

Usos y abusos del diagnóstico

    En una entrada anterior ya hablamos de cuáles debían ser las funciones de un diagnóstico en salud mental. Vimos su parte útil y necesaria. Esta semana toca explorar su reverso inadecuado, esto es: aquello para lo que no deberían usarse los diagnósticos. 

Para qué sirven las palabras


    La palabra como tal (unión de dia- y gnosis) define aquello a lo que se llega a través de un proceso de razonamiento, es decir, una conclusión. En medicina, estaría referida al estado de salud o enfermedad de un individuo en un momento determinado. El grado de certeza de dicha conclusión es variable, pudiendo ir desde la hipótesis tentativa (que es la que se emplea principalmente en urgencias) hasta la confirmación definitiva (generalmente reservada a la autopsia, y no siempre deseable ni posible).

Ilustr. GettyImages

  Normalmente, a más tiempo dedicado al proceso, mayor será la certeza diagnóstica. El problema es que la mayoría de las veces interesa más actuar con rapidez que conocer al detalle el origen del malestar. Por eso decimos que el diagnóstico es una conclusión: señala lo que podemos afirmar sobre el problema cuando concluye el tiempo que consideramos razonable para pensar y llega el momento de actuar. Para el profesional, por tanto, el diagnóstico tiene un carácter esencialmente práctico o pragmático. Un diagnóstico resulta útil o nocivo en función de lo que permite hacer por el paciente.

    Para el paciente, como dijimos, la principal ventaja del diagnóstico era la de ofrecer una cierta explicación a su padecimiento, disminuyendo así el malestar que genera la propia incertidumbre. A medida que el lenguaje médico se ha ido tecnificando las explicaciones basadas en diagnósticos se han vuelto menos satisfactorias, ya que el divorcio entre los códigos compartidos por médico y paciente se ha hecho cada vez más evidente. Nos damos cuenta así de que la otra función principal de las palabras es la de poner nombre o definir conceptos. Alguien dijo una vez que para nosotros sólo existe aquello que podemos nombrar. Y es que las palabras son el instrumento mental que nos permite conocer y domesticar el mundo. Parcelamos la realidad a través de construcciones gramaticales, inofensivas sólo en apariencia. Con los diagnósticos pasa lo mismo.


Usos y abusos frecuentes

    Si aceptamos estas premisas nos encontramos ante dos funciones principales para los diagnósticos, cada una de ellas con su propio repertorio de consecuencias según quién y cómo las use:

    a) Función pragmática: ¿qué nos permite hacer el nombre que hemos puesto?
    b) Función connotativa: ¿qué nos dicen las palabras de la esencia de lo que nombramos?

   Vemos así que tradicionalmente han existido unos intereses diferenciados a la hora de emplear los diagnósticos en consulta. El profesional quiere unas determinadas palabras para hacer cosas con ellas. El paciente normalmente las demanda para conocer, para saber qué le está pasando. En principio, estos dos intereses se bastan para dar lugar a una relación médico-paciente típica. Pero tanto el profesional como el paciente pueden ir más allá y comenzar a emplear el diagnóstico de nuevas formas. Además, como las palabras son de dominio público, otros agentes, tales como gobiernos, empresas, universidades, pueden también comenzar a manejarlos en su beneficio. Un ejemplo de buen uso alternativo para un diagnóstico sería el popular empoderamiento del paciente, que no es más que ampliar la capacidad del paciente para que éste haga cosas en su propio beneficio, normalmente tras proporcionarle información y unos medios adecuados. Eso sería hacer un uso pragmático y favorable del diagnóstico. Pero ¿qué clases de malos usos se le pueden dar a los diagnósticos? ¿Hasta qué punto pueden ser perjudiciales?

Ilustr. GettyImages

¿Para qué no debería servir un diagnóstico?


     1) Para simplificar excesivamente la realidad
      Si algo hemos aprendido los médicos a base de mucho desengaño es que el funcionamiento del organismo es extremadamente complejo. Muy pocas denominaciones diagnósticas se refieren a enfermedades en el sentido estricto de la palabra: cuadros con un origen concreto, una evolución esperable, unos síntomas reconocibles y una resolución previsible (p.ej: el Sarampión). La mayor parte de las patologías que maneja la medicina (y no digamos la psiquiatría) son síndromes, es decir, agrupaciones de síntomas en función de una tendencia estadísticamente comprobada a aparecer juntos, al margen de su verdadera causa. ¿Cuál es el riesgo evidente de creer que los diagnósticos definen procesos o entidades naturales con exactitud? Pues que podamos llegar a tomarnos demasiado en serio los manuales tipo DSM, que tienen una enorme utilidad, pero que en la práctica deben ser interpretados y matizados a la luz de una complejidad que desborda cualquiera de sus capítulos.

     2) Para justificar tendencias sociológicas

     Términos como Síndrome Post-vacacional, Mobbing, Bullying, Depresión invernal, Síndrome de Stendhal... pueden resultar evocadores e incluso pertinentes, porque sin duda describen situaciones que se dan con cierta frecuencia en nuestro entorno actual. Pero estos diagnósticos de nuevo cuño encierran dos peligros: al emplear el lenguaje médico tienden a poner el acento del malestar en el individuo, en lugar de hacerlo sobre determinados condicionantes de tipo social y que para nada son parte de entidades naturales, como son la competitividad, la inestabilidad laboral, el hedonismo o la intolerancia al malestar. Por otro lado, al usar términos como síndrome o trastorno, se erosiona la propia validez de estas palabras, llevando a pensar que cualquier ocurrencia sonora adquiere validez científica y desprestigiando la práctica médica.

     3) Para hacer negocio

        Es evidente que los incentivos económicos influyen, ya sea deliberada o inconscientemente. Es por ello que existe una tendencia clara hacia el incremento del número de diagnósticos médicos y psiquiátricos. Por un lado la normativa para la comercialización de fármacos exige que cada molécula vaya emparejada al menos con una indicación (una patología para la que se demuestre utilidad). Esto promueve la creación de campañas publicitarias dirigidas a incrementar la importancia de un determinado diagnóstico con la finalidad de dar salida comercial a medicamentos. Algo similar ocurre con las instituciones académicas y los popes de cada especialidad. Los diagnósticos representan parcelas de conocimiento y prestigio profesional que pueden ser cultivadas para mayor gloria de las propias investigaciones, aunque hipertrofien innecesariamente el impacto de determinados diagnósticos.

    4) Para eludir la propia responsabilidad
    Tema recurrente en los tribunales de justicia y a veces presente en los hogares de personas con enfermedad mental. En función de lo que convenga, algunos estereotipos acerca de la locura y la creencia de que todo trastorno conlleva la inimputabilidad, pueden ser empleados para intentar hacer pasar como inevitables determinadas conductas sobre las que sí existiría cierta  capacidad de reflexión, control y ejecución. Este problema, aparentemente complejo, se resume en que la valoración de la responsabilidad se lleva a cabo de forma individual, gradual, para un momento concreto, y de ninguna forma depende únicamente de una etiqueta diagnóstica. 

Esculturas de Juan Muñoz
    5) Para conferir identidad
     En línea con el punto anterior, algunas personas tienden a  acomodarse en el rol de enfermo. Esto significa que encuentran en el diagnóstico médico una versión de sí mismos más satisfactoria que cualquier otra que tuvieran previamente. Cuando esto sucede en psiquiatría suele ocurrir que se le está concediendo una fuerza explicativa al diagnóstico que éste no posee. Una, dos, tres palabras difícilmente podrán evocar el conjunto de lo que somos nosotros junto con nuestras circunstancias. Por ello, quien se identifica demasiado con un diagnóstico normalmente está huyendo de quien realmente es o de lo que le pasa. Es nuestro deber no crear o intentar neutralizar esos parapetos, que no hacen sino perpetuar el verdadero problema.

    6) Para controlar o someter
      Por último, pero no menos importante, está el tema central de lo que fue la lucha antipsiquiátrica, algunas de cuyas lecciones (no todas) deber tenerse siempre en mente. Algunos enfermos psiquiátricos constituyen probablemente el eslabón más débil de la sociedad. Por su facilidad para salir del discurso compartido y su escasa capacidad para defenderse de forma efectiva siempre tenderán a convertirse en el chivo expiatorio de todos los demás. Es por ello que debemos estar atentos ante la amenaza del estigma, la tendencia a magnificar las diferencias entre el enfermo mental y todos los demás con el objetivo de sentirnos más sanos, más seguros y tranquilos. Esta tendencia suele cristalizar cada cierto tiempo en reformas legales desafortunadas o medidas de excepcionalidad que por supuesto jamás aceptaríamos para quien no acarreara consigo etiqueta alguna. Es por ello que la legislación debe ajustarse siempre a las recomendaciones profesionales, y no al sentir de sucesos que conmocionan a la sociedad.

    En conclusión, las palabras -y los diagnósticos no dejan de ser más que eso- no son en sí buenas ni malas. Tienen, como hemos visto, su parte necesaria y sus trampas a evitar. Como cualquier herramienta, retratan a las personas que las emplean por el modo en que hacen uso de ellas. Darles excesivo valor o directamente negárselo probablemente sean movimientos subordinados a luchas personales ajenas a la práctica clínica. Porque las palabras, indefensas, no pueden decir nada. Y sólo pueden esperar que las tratemos con cariño y responsable precisión, o bien mudamente presenciar cómo las mellamos y desgastamos empleándolas en aquello para lo que no fueron concebidas.

domingo, 15 de diciembre de 2013

Si todo es enfermedad, ¿entonces qué es la vida?

Hace unas semanas nos hacíamos eco de una campaña lanzada por el SES (Servicio Extemeño de Salud), cuyo lema rezaba: “Es la vida, no una enfermedad”. Nos pareció interesante que además de desaconsejar el uso de ansiolíticos y antidepresivos en el desamor y exámenes, en el mismo saco se metieran los resfriados y el mal uso de antibióticos. La medicalización de la vida cotidiana es una constante desde hace ya varios años en la asistencia sanitaria pública y privada. ¿Las causas? Multifactoriales, como decimos en los textos científicos, y así llanamente podríamos decir que una mezcla de imprudentes buenas intenciones y maquiavélicos intereses comerciales. Por supuesto la sociedad y paradigmas de nuestra época como marco más que influyente. Como de los maquiavélicos intereses comerciales estamos más que servidos por los continuos escándalos que salpican contínuamente los medios de comunicación, nos interesaría más hablar de las imprudentes buenas intenciones.

Los médicos nos formamos en nuestra larga y ancha profesión con una vocación muy generalizada de adquirir conocimientos para buscar soluciones. Eso nos apasiona, y no nos importará pasar largas horas de estudio, buscar el artículo más difícil de conseguir donde haga falta, o reunirnos en eternas sesiones clínicas debatiendo los tratamientos más idóneos para nuestros pacientes. Nuestra mayor satisfacción, impagable verdaderamente, es aquello de curar, aliviar o consolar, dependiendo de lo que esté a nuestro alcance. Pero si hay que ir lejos para que esté a nuestro alcance, iremos, de eso no hay duda porque es lo que hacemos desde que entramos en la facultad. Hasta aquí todo muy bien, pero como dicen, de buenas intenciones está empedrado el camino hacia el infierno. ¿Qué pasa cuándo cargados de todo nuestro arsenal de sabiduría sólo disponemos de cinco minutos para curar, aliviar o consolar a la persona que tenemos en frente? Demasiado enfrascados en el modelo problema-solución al que nos acostumbran en el sistema educativo, intentamos poder dar con esa solución lo más acertada posible. Lo que sucede es que hemos dedicado infinitamente más tiempo a estudiar las bondades de los antibióticos o antidepresivos que a evaluar los síntomas y contexto que nos cuenta el paciente. Y la solución parece clara: prescribimos la pastilla. La realidad, según un reciente editorial del BMJ (British Medical Journal), es que se prescriben más antidepresivos y ansiolíticos en atención primaria que en las consultas de psiquiatría en el sistema público de salud. Se debe a la escasez de tiempo para manejar situaciones complejas. Al menos los psiquiatras tienen, en el mejor de los casos, cuarenta minutos para evaluar al paciente que acude por primera vez. Algo parecido debe pasar con la prescripción de los antibióticos, pero lo nuestro es la salud mental y de eso vamos a continuar hablando.

Ilustr. GettyImages 
Indudablemente estamos inmersos en una clara psiquiatrización y psicologización de la vida cotidiana. Cada vez más situaciones que antes lograban resolverse en el seno de la familia, la comunidad, u otras organizaciones no profesionalizadas acuden a las consultas de psiquiatras y psicólogos. Los medios de comunicación encuentran gran beneficio en hacerse rápidamente eco de un número creciente de supuestos síndromes que cubren casi todas las situaciones temporales y espaciales que podamos imaginar: depresión postvacacional, mobbing, bullyng... Hace pocos días incluso leíamos en internet el término depresión invernal. Por otra parte las palabras que definen las enfermedades mentales más severas: depresión, paranoia, bipolaridad, esquizofrenia, histeria... se han mediatizado y banalizado tanto que la confusión es máxima. Ya hablábamos de que no es fácil saber cuándo uno va a necesitar asistencia psiquiátrica o psicológica, por lo que si existe la duda lo recomendable es consultarlo con un especialista.

Es en el lado de los profesionales donde debe estar la responsabilidad de evaluar cuatro parámetros clave:
Síntomas que cuenta el paciente
Contexto personal y social
Tratamientos disponibles aplicables
Probabilidad de que éstos sean más efectivos que dañinos

Conscientes del avance de la ciencia y de las posibilidades cada vez mayores que ofrece, son ya muchas las voces que alertan contra el peligro de iatrogenia (es decir, daño o consecuencia negativa directa de un acto terapéutico). Cualquier actuación sanitaria conlleva un riesgo de efectos nocivos y no deseados, y la mayoría de los medicamentos poseen efectos secundarios. Por ello el principio ético más valorado actualmente en medicina es el de no maleficiencia, también llamado primum non nocere. Esto que está más claro a nivel de psicofarmacología no parece tanto estarlo a nivel de la psicoterapia. Pareciera que un poco de psicoterapia “nunca viene mal”, pero como hemos dicho antes, prácticamente no existe actuación sanitaria sin efecto adverso. Y la psicoterapia es asistencia sanitaria por lo que igualmente debe ser evaluada su idoneidad.

Ilustr. GettyImages
Los profesionales de la salud pueden no ser los únicos responsables de la medicalización de la sociedad, pero sí son los que en última instancia pueden decidir aplicarla o no. Ya se está hablando de lo que se denomina prevención cuaternaria, es decir, el nivel de prevención que evita o atenúa las consecuencias de una actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. En salud mental correspondería a actuaciones como el no tratamiento, propuestas por psiquiatras como Alberto Ortiz Lobo. La clave reside en considerar si ante el problema humano que tenemos delante vamos a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad que si no fuera tratado como tal. Y también, si con la prescripción de un tratamiento de cualquier tipo vamos a generar unas esperanzas y expectativas que tienen pocas o nulas posibilidades de cumplirse. Para ello el factor tiempo es indispensable, y el profesional en su consulta debe disponer con tranquilidad de él para que tras una completa evaluación y exploración, y tras recapitular posibles tratamientos, llegue a la conclusión de que para la persona que tiene en frente es más beneficioso el no tratamiento y el alta. El tiempo también es necesario para el propio acto de la indicación de no tratamiento, ya que éste se trataría de modificar la visión que el paciente trae de sí mismo, aclarando sus dudas, y resignificando su narrativa de incapacidad. Podemos conseguirlo mediante la contextualización de su sufrimiento en su biografía, sus circunstancias, y así propiciar un papel más activo que le lleve a gestionar sus propias emociones y afrontar por sí mismo las situaciones fuera del contexto sanitario. Es lo que también se ha llamado resignificación, en realidad una intervención psicoterapéutica muy breve (una o dos consultas).
Ilustr. Joel Robison
La prevención primaria pertenece más al ámbito de la atención primaria, por eso, en el nivel de asistencia especializada no debemos simplemente dedicarnos al modelo problema-solución, o mejor dicho, síntoma-tratamiento. Mucho menos cuando haciendo uso de nuestra capacidad crítica podemos discernir con bastante claridad las ventajas e inconvenientes del tratamiento en cuestión. En salud mental, la prevención cuaternaria podría considerarse un acto terapéutico en sí y además puede ser muy satisfactorio, pues su función es devolver a la persona que tenemos en frente su autonomía y su confianza en ser portador de la apreciada salud.

domingo, 8 de diciembre de 2013

Homeopatía, medicina alternativa y Lo Natural como destino.

   
    Esta semana pensábamos dedicar la entrada a otro asunto, pero entre el lunes y el martes surgió la noticia: el Ministerio de Sanidad, decidido a regular la comercialización de productos homeopáticos, hacía público un borrador de la futura ley. Las alarmas saltaron en la blogosfera sanitaria, las cejas de los twitstars se alzaron al tiempo que andanadas de evidencia empírica eran emplazadas en la línea de tiro. Un par de altos cargos ofrecieron entrevistas a los medios, llevando los giros argumentales hasta el absurdo. Les siguió una lluvia de frases lapidarias y chistes homeopáticos, más devastadores aún si cabe.

Pensábamos no pronunciarnos mientras se desataba la ya clásica batalla entre los defensores del método científico y los defensores de todo lo demás. Pero finalmente nos rendimos a la evidencia de que, a veces, callar es consentir. Y no todo puede ser consentido cuando se habla de salud. Hay temas que obligan a tomar posición para que luego cada uno pueda actuar como crea conveniente. Por eso esta entrada, que no gustará a todos y -para colmo- será más larga de lo habitual.

No vamos a entrar en el debate técnico de la eficacia o ineficacia de la homeopatía, ni en el de la conveniencia de una regulación, pues muchos otros lo harán hoy con mayor solvencia que nosotros. Lo que sí haremos será dar unas pinceladas acerca de un fenómeno más profundo, que aviva no sólo la búsqueda de este tipo de terapias, sino que invade muchos otros aspectos de nuestra vida como habitantes -creadores y sufrientes- de una sociedad postmoderna.

La medicina bajo sospecha

Nos confesaba nuestro profesor de Introducción a la Medicina, el médico y filósofo Miguel Ángel Sánchez González, que una vez fue invitado a un programa de televisión para hablar acerca de las terapias alternativas. “Fue una encerrona”, nos decía. Una vez en el plató, le habían sentado entre un osteópata, un acupuntor y un homeópata. Le preguntaron por qué la medicina oficial se empeñaba en no dar por válidas aquellas prácticas que “indudablemente” ayudaban a tanta gente todos los días. El pobre hombre se defendió como pudo. Mencionó el fenómeno de regresión a la media, la necesidad de demostrar empíricamente la eficacia de los tratamientos, la metodología de los ensayos a doble ciego con placebo... Se invirtió la carga de la prueba, cayendo a plomo sobre sus espaldas. No sorprenderá a nadie que nuestro profesor saliera tan malparado como para renunciar por siempre jamás a las apariciones públicas.

Ilustr: news.legalexaminer.com
Indudablemente la medicina “oficial”, o moderna, o científica, está hoy desprestigiada a ojos de muchos. Su propia denominación (engañosa, pues como dice Tim Minchin, sólo hay una medicina: la que funciona) alude a la odiosa autoridad, al status quo, a los mecanismos de poder. Desliza el antes romántico ejercicio de la medicina hacia los sospechosos entresijos del capitalismo. Distorsiona el significado de las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica, la legislación sanitaria, los congresos profesionales o las guías de consenso. La ciencia, para muchos, huele a poder, a poder interesado en el lucro

Hoy nos cuesta más que nunca confiar en el argumento de autoridad, pues ningún experto nos parece digno de confianza mientras forme parte del “sistema”, y sus presumibles intereses. Por ello son a veces los menos acomodados, los más excéntricos e indocumentados, los que nos parecen los más solventes. Internet sólo ha multiplicado este fenómeno. Sin duda los profesionales “oficiales” avivamos parte de estas sospechas por no ser todo lo claros que debíéramos al exponer nuestras relaciones con la instituciones o con la industria. Pero ni de lejos esta visión “corrupta” de la medicina explica el rechazo que muchos sienten hacia todo lo que suene a “químico”, técnico, a las batas blancas, o a los efectos adversos de los medicamentos... Pensamos que todo esto viene de mucho más lejos.


La pérdida de la edad dorada

La expulsión y pérdida del Paraíso es un mito universal, presente en muchas culturas diferentes a la nuestra y que lo desarrollaron de forma independiente. Bajo muchos nombres y matices, se esconde siempre una era dorada que ya no nos pertenece. En otro post ya decíamos que la emoción primaria que automáticamente surge para dar sentido a una pérdida o agresión injustificada es la culpa. Esta predisposición a la culpa, sumada a la nostalgia por un pasado mejor, ha conformado desde antiguo un arquetipo que sienta las bases de nuestra interpretación del mundo. El mito se lee así: “éramos libres e inocentes. Convivíamos en armonía con el resto de la naturaleza. Nada nos faltaba. Por culpa de nuestros actos todo se perdió.”

Algunos han hipotetizado que el mito del Jardín del Edén arraiga en cambios climáticos a gran escala que forzaron la adaptación de nuestros ancestros, selección natural mediante, a un entorno mucho más hostil. Adaptados como estábamos a un entorno (los bosques africanos) donde la alimentación era abundante y asequible, nos encontramos con la necesidad de aprender a vivir en la escasez de la sabana. Las penurias no nos han abandonado hasta muy recientemente (y sólo en determinadas regiones del planeta), pero los mecanismos cerebrales que se forjaron en época de abundancia probablemente han alimentado nuestra nostalgia del Paraíso. Este lamento sordo se ha vestido con los ropajes de las palabras y la cultura, para hablarnos en nuestro caso de Eva y Adán.

Expulsión del Paraíso. Franz von Stuck.

El malestar en la civilización

¿Qué sucede cuando miramos a nuestro alrededor hoy en día? Venimos a nacer en un mundo que ya está hecho, y que difícilmente puede gustar. Vemos contaminación, hambre, injusticias, vemos el peligro de los vertidos radiactivos o la guerra nuclear. Vemos el terrible potencial que la ciencia y la técnica les ha conferido a los hombres, y quisiéramos volver atrás, muy atrás. Más allá de las lanzas y del sílex, más allá de la piedra bifaz. Nos dolemos de lo que vemos y decimos “yo no quiero ser responsable de esto”, “yo no voy formar parte del bando de los destructores del mundo”. Cansados de las falsas promesas del progreso, de las mentiras de nuestros líderes, del consumismo derrochador, demandamos un pedazo de Verdad. Y, como dice Vicente Verdú (en su más que recomendable libro El estilo del mundo) la Naturaleza se nos presenta como el último reducto de La Verdad.

Los excesos de la civilización llevan a muchos (quizás los más sensibles, los menos conformistas) a la búsqueda de la Naturaleza como forma de reparación. Obviamente no todos la llevarán hasta sus últimas consecuencias. El Capitalismo lo sabe, y siempre estará dispuesto a ofrecernos a precio razonable aquello que deseemos conseguir de forma sencilla. Afirma Verdú: “pedimos realidad hartos de ficción, como antes se demandaba ficción para escapar de lo real [···] pero lo paradójico es que la verdad demandada regresa reciclada, convertida en un artículo de calidad.” Dejamos atrás las decepciones de la ciencia moderna al acudir a los curanderos, o a la medicina natural. Pero también al preferir los huevos de gallina de corral, las natillas “caseras” fabricadas en masa o el parto en casa.

Lo natural como destino

Vivimos en un rechazo a lo artificial, a la ciudad, la civilización, a nosotros mismos. Lo Natural se nos presenta como la posibilidad de recuperar un trozo del Paraíso perdido, de la selva africana, del útero materno, de la seguridad de no ser dañados, del librarnos de esa culpa indeleble que justifica todos los sinsabores de una existencia sin sentido predeterminado. Es una lucha por la supervivencia personal, y no tiene nada que ver con la ciencia ni con los hechos. Quien emprende la búsqueda de Lo Natural lo hace como parte de la definición de su identidad. Con sus actos y creencias afirma: “no quiero añadir más dolor al mundo”, “yo no soy así”. Por eso los debates son tan airados al tratar estos temas. No se trata de lo que es mejor o no hacer, sino de lo que uno cree que debe ser.

En este contexto tan subjetivo y resbaladizo, decidimos llamar Natural a aquello que consideramos digno de cargar con nuestras esperanzas, que son en realidad nostalgia por un mundo perdido. Pero esto tiene dos riesgos importantes. El primero es que lleva a equívocos, a veces absurdos y letales. Porque el agua que nos nutre es tan natural como el fracaso renal que sufrimos si nos bebiéramos veinte litros de una sentada. Natural es el tomate de la huerta, como lo son el virus del Ébola o el bacilo de Koch. Natural es la cicuta que los antiguos bebían para darse muerte, o el veneno del áspid de Cleopatra. Que algunas personas (como el malogrado Steve Jobs) renuncien a la medicina “oficial”, con consecuencias funestas y potencialmente evitables, por atribuir a la palabra Natural características que no le corresponden, es algo que, sencillamente, retrata muy bien nuestro tiempo, pero no nos podemos permitir.

El segundo riesgo es errar el camino, pues sentimos nostalgia de un lugar que -como afirma José Antonio Marina- quizás nunca existió. Porque la Naturaleza no es tranquilidad ni armonía, sino en todo caso equilibrio inestable y lucha. El mundo ha cambiado, y los que hoy lo pisamos somos los supervivientes. Mañana seremos menos. La evolución siempre marcha hacia delante. No hay donde regresar. Si renunciáramos a la electricidad, por ejemplo, en una semana habría fallecido gran parte de la Humanidad. Deseamos abandonar algunas partes de lo que implica ser humanos, las partes que consideramos artificiales, y no nos damos cuenta de que artificial y natural no están claramente delimitados. Ni siquiera sabemos qué partes nos benefician y cuáles nos hacen más daño. No hay elección. Sólo podemos utilizar ese deseo de no dañar para seguir adelante.

Conclusiones

Lo que proponemos en definitiva es que la búsqueda de Lo Natural se subordina a dos funciones principales:

a) el manejo de la culpa ante un mundo insatisfactorio
b) la configuración de una identidad unida al bando de los defensores del mundo

De alguna forma la medicina probó el fruto prohibido que la expulsaría del Paraíso cuando se tecnificó en el siglo XIX. Dejó de lado las armas que habitualmente habían sido suyas: el contacto con el paciente, la creación de explicaciones compartidas, la sugestión... y las subordinó a la eficacia, demostrable pero fría. Implacable pero deshumanizada. De ahí a la actual proletarización sanitaria sólo habría un paso. Las grandes instituciones humanas (el Estado y el Mercado) se percataron de la eficacia de estos métodos y los hicieron suyos. Los incentivos cambiaron, y la eficiencia pasó a ser el objetivo sagrado. El médico pasó a formar parte del sistema. El rechazo a la medicina oficial, por tanto, se entiende como parte de una red de símbolos que crece cual bola de nieve echada a rodar, que incluye sin ninguna duda el poder político y el afán de dinero, pero cuyo núcleo probable son el rechazo a la civilización y la nostalgia del Paraíso.

No seremos los médicos quienes prendamos las hogueras más altas contra la medicina natural o alternativa, pues de sobra conocemos el alivio por la fe, la confianza y la sugestión, que no son sino el reflejo de un sujeto que pasa a sentirse inmerso en un relato esperanzador, un relato en el que tiene una posición algo más poderosa frente algo tan descorazonador como lo es cualquier enfermedad. El efecto Placebo, a pesar de su mala prensa, es parte fundamental del acto de sanar, como ya lo era hace siglos. Pero es nuestro deber informar y supervisar que se lleve a cabo en condiciones de seguridad. Debemos evitar las negligencias, así como protestar ante la publicidad engañosa o las acusaciones infundadas. El proyecto de regulación de la homeopatía refleja nada menos que el intento de conseguir la cuadratura del círculo: satisfacer la demanda de Lo Natural, mientras no haga daño y mientras dé dinero. Inevitablemente las posturas estarán enfrentadas, pero será siempre bueno que nos preguntemos por qué.

Más información sobre la polémica medida:

Una entrada brillante de Paco Traver, fundamental para comprender el efecto Placebo:

domingo, 1 de diciembre de 2013

Dándole cuerda al reloj de la psicoterapia



Misión cumplida, después de una primera consulta, ahora le vemos sentido al hecho de ir al psiquiatra. Quizá hayamos acordado empezar una psicoterapia. Los profesionales de salud mental tenemos claro que la psicoterapia es una de las herramientas fundamentales para el tratamiento de nuestros pacientes. Al evaluar un caso por primera vez, detectamos aquellos conflictos no resueltos, aquellos pensamientos que hacen daño o aquellos comportamientos que perpetúan un círculo vicioso. En definitiva, nos formamos una idea del núcleo del problema. “Esto necesita una psicoterapia” decimos, y los pacientes asienten, pues la terapia psicológica está ya más que arraigada en nuestra cultura.

Lo que no siempre aclaramos a nuestros pacientes es el plan de tratamiento completo, es decir cuánto va a durar la terapia. Normalmente con los fármacos lo tenemos más claro y damos pautas concretas sobre cuándo tomarlos y durante cuánto tiempo. Pero ¿qué pasa cuando pensamos que lo más apropiado es la terapia? Los pacientes, en nuestra experiencia, no siempre preguntan si no se lo explicamos. Y no debemos olvidar que en el imaginario colectivo se encuentran cosas como ésta...

video

En realidad, cada vez se trabaja más en psicoterapia con modelos denominados breves. Esto es así incluso en las formas más actualizadas de psicoanálisis o terapia psicodinámica, donde sigue existiendo el psicoanálisis clásico de años de duración, pero cada vez más se trabaja con modelos centrados en un problema concreto o foco. En estos casos, lo habitual es dedicar aproximadamente entre una y tres sesiones a hacer una completa evaluación del paciente. En ellas analizaremos el motivo o problema por el que consulta, pero también datos relativos a su vida pasada y actual, de manera que podamos hacernos a la idea de sus fortalezas psíquicas, de los valores, dificultades, entorno... Y así, terapeuta y paciente terminarán por definir una versión o narrativa del problema sobre el que se dedicará el trabajo psicoterapéutico.

Llegados a este punto, sería conveniente establecer el contrato psicoterapéutico, es decir, una descripción de cómo se desarrollará la terapia incluyendo duración de las sesiones, frecuencia, y duración total aproximada del tratamiento. Como es habitual en la asistencia sanitaria, donde manejamos nuestros cálculos más por estadística que por cifras exactas, la duración del tratamiento va a depender de cada caso concreto. Por eso, es muy importante dedicar -si es necesario- hasta tres sesiones para tenerlo lo más claro posible y afinar en la predicción de la duración. En los modelos más recientes de terapias breves lo habitual es que duren entre 15 y 24 sesiones, lo que vendría a ser entre 4 y 6 meses, siendo la frecuencia de las sesiones semanal en la mayoría de los casos.


Una vez concluída la evaluación, el terapeuta debe informar de sus conclusiones y establecer las características más adecuadas para la terapia, de manera que si el paciente acepta pueda ponerse el tratamiento en marcha.

El factor tiempo es clave en la manera en que todos organizamos nuestra mente. Por eso, aportar datos acerca de la duración estimada de la psicoterapia ayudará al paciente a tomar parte de manera más activa, decidiendo de qué quiere hablar y qué considera de relevancia. Dicho de otra manera, ayudará a impedir que pasen años y años hablando del “sexo de los ángeles”.
Al igual que existen esas primeras sesiones de evaluación, también es recomendable cuando la terapia va llegando a su fin, y paciente y psicoterapeuta lo saben, dedicar un par de sesiones a establecer un resumen y conclusiones de lo que se ha trabajado. De esta manera facilitamos que el paciente se pueda llevar una idea lo más sintentizada posible de su evolución, estado actual y de las estrategias aprendidas que han posibilitado su recuperación.

Las claves:
  • La psicoterapia es un tratamiento programado para un tiempo definido.
  • La duración habitual es de entre cuatro y seis meses una vez a la semana.
  • Conociendo la duración, el paciente puede participar más activamente en el desarrollo de la terapia.