domingo, 22 de octubre de 2017

El neurólogo de la chupa de cuero

1. Redescubrimiento

Quizás víctima de la deformación profesional cada vez me interesan más las biografías, especialmente aquellas en las que el autor escribe para entenderse a sí mismo.

Hace un tiempo le regalé "En Movimiento", la autobiografía de Oliver Sacks, a un compañero psiquiatra que cumplía años. Yo todavía no había leído el libro, pero pensé que ambos respetables doctores compartían innegables semejanzas como el culto al cuerpo y el amor por las motos de gran cilindrada. Cuando unos meses más tarde otro buen amigo me obsequió a mí con este mismo libro pensé que había llegado la hora de conocer de primera mano al afamado doctor Sacks, alguien de quien sabía muy poco más allá de su nombre y el título de varios de sus libros.

Reconozco que hasta la fecha solo había leído su mayor éxito de ventas, y me doy cuenta de que cometí el error de leerlo demasiado pronto. Reabro las páginas de "El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" para comprobar que lo di por concluído en el año 2006, mientras cursaba cuarto de carrera. Avergonzado por mi presunción estudiantil me prometo releerlo con calma, pero también me siento a escribir estas líneas, en un intento por compartir con quien pueda interesarle aquello que he (re)descubierto.


2. El deseo de narrar

Pensaba que al leer "En Movimiento" me encontraría con el proceso vital de un eminente neurólogo que, además, poseía una envidiable habilidad para la divulgación. Pero en lugar de eso me topé con que Sacks siempre fue esencialmente un contador de historias. Este detalle tiene su peso y acabaría resultando determinante en su vida. Todos poseemos la capacidad de juntar letras y amontonar frases en un intento por hacernos entender. Pero el escritor no puede elegir. El escritor necesita escribir, como una pulsión innegociable. Hacia el final de su obra nos confiesa que para él "el acto de escribir sirve para clarificar mis pensamientos y sentimientos. [···] es una parte integral de mi vida mental; las ideas surgen y cobran forma en el acto de escribir. [···] una forma especial e indispensable de hablar conmigo mismo."

A lo largo de esta conversación consigo mismo Sacks nos habla, como no puede ser de otra manera, de su origen londinense y de su familia de doctores, de las amistades que va trabando, de sus viajes en motocicleta intentando encontrar algo parecido a una vocación entre California y Nueva York. Aficionado a la química y a la botánica desde niño, lector voraz de los últimos científicos románticos, habría de realizar un doloroso descubrimiento al dar sus primeros pasos como joven médico. Descubre (con la ayuda de sus espantados tutores, hay que decirlo) que es demasiado impulsivo y disperso como para dedicarse al mundo de la investigación. Lejos de ofuscarse, Sacks tiene el valor de reconocer hasta qué punto sus lecturas juveniles le habían llevado a idealizar esa empresa del conocimiento.

Pero la renuncia al laboratorio no afectaría en lo más mínimo a su insaciable curiosidad, sino que simplemente la habría de redirigir hacia campos más afines a su personalidad y, a la postre, provechosos. Descubrirá de forma casi inesperada un placer genuino en el trato con otros seres humanos. Y este placer le permitirá ir más allá de los síntomas y signos manualizados, o los remedios de prescripción, para descubrir y apasionarse con las historias que esperan a ser hiladas de entre las vivencias de los pacientes neurológicos.

No dejan de tener interés los avatares editoriales y literarios, estos últimos relacionados con los vericuetos de la creatividad y sus bloqueos. Pero que un médico publique reflexiones sobre casos clínicos no habría pasado de mera anécdota de no ser por el tremendo e inesperado efecto que habría de tener sobre su campo de especialidad. Y es que el afán narrativo de Sacks, combinado con la escucha profunda y respetuosa que dirigía a sus pacientes, no solo dio pie a un fenómeno literario con trazas de género, sino que fue capaz de despertar verdadero interés, de poner el foco en un campo muy concreto de la medicina y en los individuos que, olvidados, habían de sufrir sus extrañas patologías. Es difícil calcular cuántos especialistas en neurología se habrán decantado por su especialidad después de leer a Sacks. Pero su obra no se queda en un oscuro deleite para neurólogos, sino que trasciende hasta convertir la experiencia subjetiva de sus pacientes en algo universal, que nos sirve para replantearnos nuestra propia "normalidad".

3. Anosognosia y honestidad

Otro efecto colateral de la profesión, imagino, es que cada vez más espero y agradezco la honestidad. Pero nunca resulta fácil mostrar las partes menos lustrosas de uno, o dar con el ritmo y el tono apropiados una vez que decidimos lanzarnos a ello. Lejos de caer en el exhibicionismo banal, Oliver Sacks despliega todas sus aristas de forma increíblemente serena, sin regodeos ni arrebatos autocompasivos. En un ejercicio de ensamblaje de piezas habla de su homosexualidad y proceso de autoaceptación en una época nada favorable a ello. Nos sorprende con el carácter obsesivo de algunas de sus aficiones y motivaciones, hasta el punto de batir un récord de culturismo o viajar miles de kilómetros en busca de plantas mesozoicas, las cícadas. Regala pasajes iluminadores acerca del manejo de su dependencia a determinadas drogas, o de las contradicciones que le producía el no ser capaz de entender muchas veces a uno de sus hermanos, diagnosticado de esquizofrenia. En ese sentido, "En Movimiento" rezuma autenticidad.

Oliver Sacks y Robin Williams durante el rodaje de "Despertares"
Sacks nunca fue un neurólogo al uso, y probablemente su desubicación original le permitiera aclimatarse, sobrevivir a su condición de ser fronterizo, ni plenamente clínico, ni plenamente investigador, tampoco escritor de ficción. Quizás esta cualidad fronteriza, no exenta de disgustos, dudas y tropiezos, fue precisamente que le permitió ir siempre más allá, desplegar su originalidad sin acabar encorsetado ni mustio dentro de los límites de su disciplina madre. En este sentido, a veces se admira por la obra de Luria y tiende a ser un poco neuropsicólogo, en otras ocasiones (quizás influido por sus dos sesiones semanales de psicoanálisis) pasa a ser bastante psiquiatra, para más tarde resurgir el riguroso clasificador de la juventud, antes de intentar dar el salto teorizador. Lo maravilloso es que parece no ser muy consciente de este hecho, de este carácter cambiante, a lo que podríamos llamar (como a los pacientes que tras una lesión neurologica no parecen capaces de reconocer las consecuencias de la misma) algo así como "anosognosia disciplinar".

Esta "anosognosia" sería la que le habría permitido formar parte como pionero de un movimiento apasionante, el del surgimiento de las neurociencias como nueva empresa del conocimiento destinada a pensar de otra manera acerca del eterno problema mente-cerebro y sus implicaciones para el ser humano. Veremos cómo, durante su época de madurez vital entabló amistad e intercambio intelectual con gigantes del pensamiento como Francis Crick o Gerald Edelman, entre otros. Resulta especialmente ilustrativo contemplar cómo, en el proceso de comprender el mundo, se requiere de todas las mentes posibles y sus diferentes enfoques, especialmente en las nuevas empresas, donde la curiosidad y el deseo de saber pueden llegar a contraponerse de forma peligrosa a consideraciones mundanas como los gremios, las teorías asentadas o los egos en disputa.

Y de todo esto nos habla Oliver Sacks, con estilo eficaz y conmovedor. "Para bien o para mal, soy un narrador. Sospecho que esta afición a las historias, a la narrativa, es una inclinación humana universal, que tiene que ver con el hecho de poseer un lenguaje, una conciencia del yo, y una memoria autobiográfica".

Las grandes biografías son aquellas en las que puedes reconocer atisbos de ti mismo y al mismo tiempo encontrar un modelo que brille a una distancia tal que te permita seguir creciendo.

Así que, muchas gracias, amigo.


@JCamiloVazquez

domingo, 3 de septiembre de 2017

¿Alguna vez has visto la hierba crecer?

Algunas reflexiones sobre el cambio



1. Piénsalo. Tal vez recuerdes haber visto alguna grabación a cámara rápida, claro. Pero, ¿lo has visto en vivo y en directo?. Puedes sentarte a intentarlo, mirarla con atención. Si le pones todo tu empeño podrías, con mucha paciencia, dedicarle toda la tarde o un día entero.

Pero nunca verás la hierba crecer.

Resulta un poco desasosegante, pero todos sabemos estas dos cosas: la hierba crece, sin duda, pero se trata de un proceso que no podemos percibir.

Nuestros sentidos, simplemente, no nos permiten detectar cambios tan lentos. Tenemos ajustados nuestros órganos sensoriales y sistemas de percepción a los parámetros adecuados para nuestra supervivencia en el día a día. Y rara vez la vegetación ha supuesto un riesgo inmediato para nosotros.

Cosas de la evolución.

Sabemos que la hierba crece porque podemos comparar su altura con fotos o con nuestro propio recuerdo, al volver a casa tras un mes de vacaciones. Pero eso es todo.

Como muchos otros procesos lentos, el cambio, eso que buscamos al pedir ayuda profesional, funciona más o menos de esta manera.


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2. Cuando las personas llegan a nuestra consulta generalmente lo hacen después de haber pasado bastante tiempo sufriendo. Antes de pedir ayuda a un desconocido todos preferimos aplicar nuestras propias soluciones, hacemos uso de nuestros recursos personales una y otra vez antes de darnos por rendidos. Es comprensible. La mayoría lo haríamos de esta manera.

Por lo tanto, cuando tiene lugar la primera consulta, después de tanto tiempo sufriendo, uno desea que el cambio llegue cuanto antes. Que el remedio sea rápido y a poder ser indoloro.

Pero lamentablemente muchas veces no puede ser así.

La mayor parte de los cambios que deseamos obtener a través de una terapia, si queremos que sean sustanciales y duraderos, llegarán a través de procesos lentos, como el crecimiento de la hierba.

Paul Watzlawick diferenciaba dos tipos de cambio: el cambio tipo 1 y el cambio tipo 2.

  • El cambio tipo 1 hace referencia a los cambios dentro de un sistema, ya sea que hablemos de un individuo, de una familia o un equipo de trabajo.
  • El cambio tipo 2 señala los cambios del sistema en sí mismo, modificando la forma en que sus elementos se relacionan entre sí.

Si alguien sufre de insomnio o padece crisis de pánico, al tomar un ansiolítico verá resuelto o mitigado su problema. Tal vez su problema sean sentimientos de inferioridad. Puede que consiga calmar su angustia pegándose a alguien que le haga saber continuamente cuánto le aprecia. Tanto en un caso como en el otro hablaríamos de cambios tipo 1.

Por otro lado, si uno comprende que el insomnio es consecuencia de un turno rotatorio en el puesto de trabajo, o que la ansiedad tiene que ver con asumir demasiadas cargas a nivel familiar, el cambio 2 se produciría al conseguir un nuevo horario, o al aprender a cuidarse, a veces diciendo que no a los demás. En el caso de las preocupaciones, cambio 2 sería aprender a relacionarse de otra forma con ellas, entender que los contenidos mentales son exactamente eso, y no la realidad en sí misma.

Ilustr. Fotograma de Il Gatopardo. En la obra del Conde de Lampedusa se acuña la siguiente cita: "todo debe cambiar para que nada cambie". Se trata de una brillante intuición acerca de la función global de los Cambios de tipo 1. 

Los cambios tipo 1, como los ansiolíticos, están más a nuestro alcance, procuran un alivio rápido, pero lamentablemente fugaz. No desafían la lógica de las cosas que nos ha llevado al sufrimiento.

Los cambios tipo 2 son más costosos. Requieren que seamos capaces de detectar las pautas que nos han llevado al malestar, que adoptemos una mirada más amplia, a fin de poder vernos a nosotros mismos en nuestro contexto. Para eso suele venir bien la mirada de alguien externo.

Por eso decimos que conocer la propia mente se parece rascarnos la espalda. Para algunas zonas nos bastamos, pero para muchas otras nos hace falta que alguien nos eche una mano.

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3. Cuando intentamos generar cambios duraderos, cambios de tipo 2, los que afectan a la forma en que nos relacionamos con nosotros mismos o con los demás, podemos vivir una situación tan molesta como inesperada.

A veces uno logra empezar a cambiar, a adoptar posturas diferentes ante las cosas. Poco a poco, con esfuerzo, uno puede ir tomando decisiones y construyendo hábitos más satisfactorios o sanos para con uno mismo.

Pero en la medida en que formamos parte de sistemas que tienen su propio patrón de relación, nos encontraremos nadando a contracorriente. Descubriremos que en todo sistema existe una cierta tendencia a anular los cambios y volver al estado previo. Esto se percibe claramente, por ejemplo, en algunas familias que llevan tiempo conviviendo con el sufrimiento de uno de sus miembros. De alguna manera todos se han ido adaptando inadvertidamente a la situación, y cuando ésta empieza a cambiar sucede algo propio del mundo del teatro.

En una obra de teatro los actores se reparten los "roles" o personajes. Cada actor debe memorizar su papel, y tener unas nociones mínimas de lo que van a hacer y decir los demás. Uno recita su parte, y al rato otro actor le toma el relevo. Como cada uno conoce más o menos el texto del otro tiene una idea aproximada de cuándo le volverá a tocar intervenir.

Ilustr. El retrato. Karine Daisay.
¿Qué pasa cuando uno decide que su papel en la obra le hace daño y empieza a improvisar algunas líneas? Los demás actores se inquietan. No reconocen esas palabras que antes les daban pie y les servían de guía para comenzar a declamar su parte del texto.

Esto distorsiona la obra a los que todos estaban acostumbrados. Surge la confusión. Muchos actores del sistema se molestan al verse obligados a abandonar los papeles que conocían tan bien. Se puede llegar a culpar a la persona que está improvisando, a pesar de que por otro lado todos estuvieran de acuerdo con su búsqueda del bienestar y afirmen que eran necesarios ciertos cambios.

Lo que a veces cuesta entender es que, para que el cambio de uno sea real, todos los elementos del sistema deberán adaptarse en mayor o menor medida.

No es realista esperar que alguien cercano cambie sin que eso nos afecte de alguna manera.


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4. La propia lentitud de los cambios es también la que nos permite que mantengamos un cierto sentido de identidad, la experiencia de que en general seguimos siendo la misma persona.

Existe desde hace siglos un debate filosófico que intenta resolver el problema: el cambio, que sabemos que es continuo, convive de forma simultánea junto con una sólida sensación de permanencia, de que nosotros somos siempre los mismos.

Este problema se ha formulado clásicamente como "la paradoja del barco de Teseo". Imaginemos que pilotamos el barco de Teseo hasta los astilleros, donde habrá de recibir una serie de reparaciones. Cada día vamos sustituyendo una pieza de madera podrida e hinchada por otra nueva y firme. Si lo hacemos así, pieza a pieza, una por día, llegará un punto en que no quede ni una sola pieza del barco original. ¿Podrá decirse entonces que estamos ante el mismo barco que entró al astillero?, ¿o tal vez ha dejado de ser el barco de Teseo?

En una formulación más moderna, sabemos que los átomos de nuestro cuerpo se renuevan -de media- cada 7 años aproximadamente. ¿Quiere esto decir que a los 14 años ya dejamos de ser quien fuimos para pasar a ser la versión 1.1 o la 1.2 a los 21? En realidad casi todos tenemos la sensación de ser los mismos que hace 7 años. Aunque tal vez, si nos encontramos con alguien a quien no veíamos desde el instituto pueda llegar a decirnos algo así como: "cuánto has cambiado", "no eres la misma persona".

Esta paradoja, de nuevo, surge de nuestra incapacidad para aprehender muchas de las dinámicas que nos rodean. El cambio es continuo e imperceptible, pero de alguna manera hay algo que permanece.


Como en el barco de Teseo, o como en el caso de las grandes dunas, que tienen su propio nombre y morfología bien conocidas, la identidad permanece, pero la duna se mueve por el arenal un par de centímetros al año, grano a grano.

Se tratan estas de dinámicas complejas (no lineales), que muchas veces combinan modificaciones acumulativamente imperceptibles con cambios que llegan de forma abrupta e inesperada, en lo que se denomina técnicamente catástrofes (se hunde una vertiente de la duna, se inicia una avalancha de nieve, se sufre una crisis de pánico, se comprende el papel de uno en un drama familiar).

Si tuviéramos otra forma de percibir la realidad nos daríamos cuenta de que las cosas, mucho menos las personas, no son ellas mismas por su conformación unitaria, por mucho que nos veamos obligados a ponerles nombre y nos convenzamos de que son eternas. Lo que permanece en la esencia de las cosas es algo más dinámico, es la particular relación, la interacción de los innumerables y cambiantes componentes que forman parte de nosotros.

Referencias:


domingo, 30 de julio de 2017

"Todo está en tu cabeza" de Suzanne O´Sullivan

Cuando sólo se puede hablar a través del cuerpo

Este libro apareció ante mí con motivo de un seminario formativo acerca de Trastornos psicosomáticos que tenía que impartir a residentes de Salud Mental (médicos, psicólogos y enfermeros). El título corre el riesgo de malinterpretarse, por lo que afortunadamente contra todo pronóstico me embarqué en su lectura y ahora soy una entusiasta de su recomendación.

Al principio me pareció incluso un poco ingenuo (“médicos descubriendo las enfermedades psicosomáticas”), pero me fue atrapando y volví a redescubrir el que siempre me pareció el campo más impresionante/interesante de la Medicina. Impresionante en todos los aspectos: en sus múltiples manifestaciones (prácticamente cualquier signo o síntoma que podamos imaginar), en los porcentajes de afectados, en la enorme discapacidad y pérdida de funcionalidad que producen (gente joven con la vida paralizada), en la magnitud de gasto sanitario y consumo de recursos… y lo que es peor, con resultados altamente insatisfactorios (para pacientes pero también para los profesionales).

Aunque los psiquiatras entendemos o creemos entender bastante bien los orígenes de la psicosomática (la mayoría de veces remitiéndonos a uno de los modelos más exitosos de explicar la mente: el psicoanálisis), en el tratamiento de estos casos llegamos casi siempre tarde y mal. Ya lo explicábamos en uno de nuestros posts más visitados: “Mi medico me dice que no tengo nada”. Merece mucho la pena que profesionales sanitarios de todos los ámbitos y pacientes lean este libro, donde de forma directa y honesta se expone la realidad de estos casos. La amalgama de síntomas que tienen como presentación ya se presta a confusión. Es fundamental esta labor de divulgación para que la sociedad entienda y acoja de otro modo estos problemas de salud (según estadísticas hasta un 30% de los casos atendidos en Atención Primaria).

Ilustr. por Argyle Plaids
La Dra. O´Sullivan nos introduce en el mundo de las enfermedades psicosomáticas a través de su propia experiencia. Desde estudiante de Medicina pasando por su etapa de especialización en Neurología y Neurofisiología hasta trabajar en una unidad de Epilepsia donde se dio cuenta del elevado porcentaje de pacientes que no cumplían el criterio fundamental para el diagnóstico. Pero aún así son personas con historias prolongadas de sufrimiento y cuyas vidas aparecen rotas por la enfermedad. Con ella nos damos cuenta de que intentar compartimentalizar los problemas de salud en categorías estancas sólo nos lleva a la frustración y a esa sensación de desencuentro con lo que los profesionales vinimos a hacer aquí: ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas que pasan por nuestras consultas.

El grueso del libro se estructura en capítulos cuyos títulos son nombres ficticios de pacientes reales, cada uno de ellos representando (a veces repitiendo) una de las principales categorías diagnosticas de los trastornos psicosomáticos: somatizadores, conversivos, facticios y también hay espacio para algún caso de simulación. Pormenorizadamente asistimos a la complejidad de los síntomas, a la descripción de los problemas económicos, familiares y sociales que acarrean, y lo que es más interesante, a la evolución del modo de abordarlos que tiene la doctora.

Uno de los principales malentendidos es el pensar como primera opción en la simulación. A nivel social por descontado, pero también en el colectivo sanitario es frecuente cuando no hay consistencia anatómica entre síntomas físicos y hallazgos exploratorios. En mi opinión, la confusión terminológica que tenemos entre diferentes especialistas tiene parte de la responsabilidad. Hablar el mismo idioma es fundamental para entenderse, y es lo que pretenden las clasificaciones internacionales. Lo peor es que el atrincheramiento especializado nos lleva más a aprender por ósmosis de la “sabiduría popular” de nuestro servicio hospitalario, que a revisar con espíritu abierto y crítico los manuales diagnósticos.

Ilustr. por Argyle Plaids
En realidad la simulación es altamente infrecuente, y como está ampliamente reconocido, si se comprueba una simulación, ya no hablaríamos de un paciente en el sentido de enfermo, sino de una conducta ética/moral/legal totalmente reprobable. Se acabaron las disquisiciones terapéuticas en este caso. Sin ni siquiera intentar descubrirlos, estos pacientes acaban por delatarse. Su comportamiento es distinto a los somatizadores o conversivos. Si un paciente es consciente de su engaño se vuelve esquivo, no se presenta a todas las pruebas y cancela ingresos hospitalarios. En definitiva no son tan implacables en la búsqueda de la “verdad acerca de lo que les pasa”.

Una vez superada la duda de si estos síntomas incoherentes desde el punto de vista físico son producto de la simulación, la palabra locura suele cruzar la mente del clínico que está explorando. Y es ahí, como bien relata la Dra. O´Sullivan, cuando el personal sanitario, o esboza una sonrisa/risa, o bien aparece el enfado y el deseo de inhibirse de actuar “porque esto no es objeto de mi especialidad”. 

Ambas situaciones reconoce con honestidad que le pasaron durante su trayectoria inicial y creo que serán compartidas por cuantos sanitarios lo lean. Imaginemos cómo se siente la persona que está asustada sin entender qué le pasa y se siente o bien humillada por la risa o bien frustrada porque le despiden con casi nunca satisfactorias explicaciones. El peor temor de estos pacientes como explica el libro es ser sospechosos de mentirosos o de locos en los peores sentidos de la palabra. Como decía, la Dra.O´ Sullivan reconoce abiertamente que esto le pasó, me parece una gran aportación del libro el tener el espacio para reconocer estos sentimientos, porque sólo siendo conscientes de ellos podremos adquirir la perspectiva suficiente para juzgarlos y evitar que surjan de forma automática dañando la relación con nuestros pacientes.
Ilustr. por Jaison Cinaelli



La vorágine asistencial en que nos vemos envueltos en el día a día nos suele llevar a poner el foco en el diagnóstico de la enfermedad y no tanto en aprehender la globlalidad del enfermo. A esto me refería con lo de la compartimentalizacion de la asistencia por especialidades. Como explica Suzanne O´Sullivan, tomar conciencia de la cantidad de casos de origen psíquico que acudían a su unidad, y el observar con perspectiva las consecuencias personales que los síntomas conllevaban, le hizo cambiar la actitud y empezar a investigar cómo se puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Ilustr. por Argyle Plaids
Queda ampliamente demostrado en el libro que no son pacientes fáciles. Casi siempre llegan con una larga trayectoria de malestar físico, varias pruebas diagnósticas y muchas veces unas expectativas bastante conformadas de lo que les pasa. Como decíamos, es casi inevitable la sensación de desencuentro entre el médico que sospecha que no es una dolencia tratable desde su pericia, y el paciente que acude con expectativas de que el especialista en el problema identificado le ayude. Se suceden las reacciones de enfado, tristeza o negación por citar algunas. A nadie nos gusta que se enfaden con nosotros y menos en el ejercicio de una profesión que lo que pretende es ayudar, como la Medicina. Sin embargo, O´Sullivan explica de una forma muy acertada cómo prefiere en estos casos la reacción (por otro lado humanamente comprensible) de enfado que cuando hay negación.

Mucho se ha debatido acerca de si existe un tipo de personalidad que predisponga a la somatización, y no se ha llegado a una conclusión definitiva. Lo que sí puede observarse en la practica clínica es que hay determinados rasgos que sí lo hacen. Este es el caso de personas hipersensibles, o de personas alexitímicas (con dificultad para reconocer y poner en palabras sus estados emocionales). Ya en este blog hemos hablado de la necesidad humana de dar un sentido relatado a nuestros sentimientos, sensaciones y a los hitos que nos ocurren en la vida. Por eso la reacción de negación es tan disfuncional en estos trastornos (normalmente reacción centrada en continuar una búsqueda incesante de la explicación somática), ya que evita elaborar un relato coherente para el paciente que le permita encajar sus sensaciones en su idea de identidad y vida.

Ilustr. por Argyle Plaids
El punto anterior nos lleva a uno de los aspectos más interesantes a mi juicio del libro. Con valentía, Suzanne O´Sullivan plantea el debate de si ante la sospecha de somatización debemos seguir remitiendo al paciente a la realización de más pruebas complementarias “por si acaso”. Como bien explica el libro, y como también nos dice la experiencia clínica, sabemos que estos síntomas se alimentan de la atención (por supuesto todo esto sucede desconectado de la voluntad del paciente, lo que podríamos decir de forma inconsciente). Continuar alimentando la esperanza de encontrar una de las enfermedades físicas puede que nos lleve a sumar más tiempo de parar la vida de la persona en lo profesional, familiar y social.

Que se someta a pruebas o tratamientos con potenciales efectos tóxicos y que haga cambios en su vida para adaptarse a una posible enfermedad. Todo ello será cada vez más difícil de revertir cuanto más tiempo pase y más desconectado esté el paciente de su anterior relato de vida. Entonces, ¿por qué los médicos, incluidos los psiquiatras, tienden a evitar estos diagnósticos? En parte por la reacción de enfado que malexplicar los trastornos psicosomáticos suele producir en los pacientes, y en parte el miedo a que con el tiempo surja algún problema somático que se pasó por alto o que investigaciones futuras lo descubran. Se cita en el libro un artículo de 1965 publicado en el British Medical Journal donde un psiquiatra exponía que en el veinticinco por ciento de casos de histeria se acabó diagnosticando otra enfermedad. Estudios posteriores han rebatido incluso estos resultados, pero parece que el calado de esta publicación está aun presente hoy día como parte de la cultura médica.

La experiencia somatizadora es universal. La risa, el llanto, los síntomas gastrointestinales cuando estamos nerviosos, la taquicardia cuando vemos venir a lo lejos a la persona de la que estamos enamorados… ¿Cómo es posible que algo que forma parte de nuestra experiencia diaria esté tan mal entendido en el ámbito sanitario? Esto es lo que el libro “Todo está en tu cabeza” pretende subsanar, acercando a todos: profesionales, pacientes y sociedad en general, la realidad de estos problemas de salud que generan tanto sufrimiento y malestar como cualquiera y que también merecen una atención satisfactoria y gratificante a ambos lados de la mesa en la consulta.


domingo, 21 de mayo de 2017

Monetes y psiquiatría

Lo prometido en Twitter también es deuda.

"La trampa para monos" es, con mucho, la entrada más visitada de este humilde blog. En ella usábamos una analogía para referirnos a un problema en realidad bastante humano: la dificultad que tenemos en muchas ocasiones para "soltar el plátano", abandonar aquella parte de nuestro sufrimiento que nos mantiene atrapados y nos impide retomar nuestras vidas para seguir avanzando.

Cuando "La trampa..." alcanzó las 3000 visitas pensamos que sería justo dedicar nuestra siguiente entrada a los primates no humanos, los grandes y pequeños simios: los monetes.

Si nos hemos hecho de rogar ha sido básicamente por el número de actividades en las que hemos participado durante estos últimos meses. En febrero asistimos a la séptima edición del siempre estimulante Seminario de Neurociencia Clínica de Segovia, donde se abordó el lenguaje humano desde diversas disciplinas. Posteriormente hemos seguido desarrollando las relaciones del lenguaje con la psicología y las neurociencias en el Grupo de Investigación en Neurociencia Clínica de Madrid. Mes a mes se han abordado en este foro temas tan estimulantes como la relación entre neurociencia y psicoanálisis o, más recientemente, el uso del grafeno como material favorable para inducir la neurogénesis de forma experimental.

Como colofón académico este mes de mayo asistiremos a la Iª Jornada de Evolución y Neurociencias, organizada por Pablo Malo (psiquiatra conocido por su blog homónimo Evolución y Neurociencias), así como Juan Medrano y José Uriarte (patas restantes del celebérrimo aunque extinto Txorri-Herri Medical Journal). La Jornada tendrá lugar el 26 de mayo en la Universidad de Deusto. Enlazamos aquí el programa.

Por estos dos motivos pensamos que este es el mejor momento para recordar, o quizás reivindicar, el importante papel que los simios juegan en la comprensión de la psicología normal y de la psicopatología humanas. Así que sí, puede decirse que hablaremos de psicología evolucionista


Nuestra foto de familia. Linneo llamó Primates (Primeros) a los animales más parecidos al humano. El resto de mamíferos fueron denominados Secundata. Los Homo Sapiens pertenecemos al subtipo de los antropoides carentes de cola.

1. La profecía de Darwin

Así se titula un magnífico libro con el que me topé al poco de tiempo de empezar la residencia de psiquiatría. En su contraportada descubrí la susodicha profecía:

"En un futuro lejano se abrirán campos para investigaciones muy importantes. La psicología estará asentada en nuevas bases, la adquisición gradual de cada capacidad mental. Se hará la luz en el origen del hombre y su historia." - Charles Darwin (El origen de las especies, 1859)

La psicología evolucionista se basa en la premisa de que el aparataje que sustenta las funciones mentales se ha originado a través del mismo proceso de evolución por selección natural que afecta al resto de los seres vivos y, por su puesto, a nuestra propia anatomía humana. Es decir, que la mente es fruto de la evolución.

Existirían módulos, algoritmos o mecanismos funcionales que permiten adaptarse mejor o peor a determinadas situaciones, a las exigencias concretas del entorno. Los animales cuyos módulos resultasen más ventajosos tendrían más probabilidades de sobrevivir y reproducirse, transmitiendo sus copias génicas a la siguiente generación. De esta manera, en función de los retos propios de cada nicho ecológico, se forjarían procesos mentales complejos como esa conducta tan humana de atiborrarnos de alimentos altamente calóricos en cuanto los tenemos a mano, dado lo infrecuente que ha sido el acceder a un suministro continuo de comida durante millones de años.

La primatóloga Jane Goodall
Esta forma de entender la mente y la conducta, que ahora nos puede parecer bastante obvia gracias a libros de divulgación como El mono desnudo, El mono Obeso, o programas de televisión (Redes, Yo Mono) nunca ha dejado de ser una idea polémica.

La psicología evolucionista ha sido criticada desde diferentes posturas, con muy diversos niveles de sofisticación. Tradicionalmente lo ha sido desde el prejuicio religioso (en la Europa victoriana y en el actual cinturón bíblico estadounidense) por considerar que la Teoría de la Evolución por Selección Natural atenta directamente contra la cosmovisión creacionista. En otras ocasiones la crítica llega desde determinadas posturas posmodernas o de estudios culturales por sospechar que invocar la biología en determinados ámbitos (normalmente morales) es condenar a la humanidad al determinismo, confundiendo describir con prescribir. Desde el margen de las ciencias naturales y la filosofía el debate científico actualmente se centra en la solidez o debilidad del concepto teórico de módulo a la hora de comprender cómo se podrían seleccionar efectivamente dichas funciones mentales.

Sea como sea, a las dificultades habituales en todo campo de conocimiento, se le suman algunos obstáculos adicionales que, en nuestra opinión, tienen que ver con esa ambivalencia que hemos demostrado siempre hacia nuestros hermanos primates. Animales tan peligrosamente parecidos a nosotros que desatan la hilaridad cuando los contemplamos desde nuestra suficiencia tecnológica y provocan nuestro rechazo cuando alguien osa compararlos seriamente con nosotros, cuando raramente supondría motivo de enfado el ser comparado, por ejemplo, con una hormiga.

Pero a lo que íbamos: ¿qué han aportado los monos al estudio de la mente humana?

2. Monos pioneros.

Las exigencias éticas en investigación cambian como lo hace la sensibilidad moral de la sociedad, lenta pero imparablemente. Actualmente sería impensable llevar a cabo los experimentos de Harlow, realizados en la década de los 60.

Harry Harlow
Este psicólogo británico quiso contrastar las teorías sobre la conducta de apego desarrolladas por Bowlby, Mary Ainsworth y otros. Se denomina conducta de apego a aquella que una cría pone en marcha tras ser separado de la figura materna. Normalmente el animal busca la proximidad con la madre (o figura materna) y se resiste a su separación. Esto aumentaría sus probabilidades de supervivencia en las primeras etapas de la vida. En caso de separar experimentalmente a cría y madre generalmente la cría se inquietará e inhibirá su conducta. Pero lo verdadermante importante será lo que suceda luego. Las experiencias de deprivación materna, tal y como propuso Bowlby y confirmó Harlow, influyen en los patrones de conducta que persistirán en la etapa adulta, condicionando, por ejemplo, la capacidad para explorar con seguridad el entorno.

En el siguiente video se nos muestran algunos de los experimentos que Harlow puso en marcha con Macacos Rhesus, haciendo patente algo fundamental: para los primates el vínculo afectivo consituye una necesidad de primer orden, en ocasiones más importante que el alimento. Los efectos de la deprivación maternal o directamente el aislamiento social prolongado se demostraron devastadores, induciendo a la pasividad cuasicatatónica o a la evitación de estímulos a pesar del retorno a las condiciones iniciales.



La creciente preocupación por el bienestar de los animales así como la llegada de las videograbaciones, con equipos ténicos de creciente calidad y la posibilidad de hacer infiltraciones efectivas sobre el terreno, permitieron que experimentos como los de Harlow quedaran obsoletos. Zoólogos, etólogos, primatólogos comenzaron a llevar a cabo interesantes estudios de campo, como los popularizados por Jane Goodall. Esto supuso un avance decisivo, en la medida en que comenzamos a ser capaces de observar la conducta de los animales en su hábitat natural, llegando a presenciar situaciones antaño tenidas por patrimonio exclusivo del animal humano:





3. Ser mono, hoy

Los monetes está de moda. Hoy en día es fácil apreciar el interés que despiertan en el conjunto de la sociedad la primatología y la etología comparada. La relaciones en el mundo corporativo se leen mejor en términos de jerarquías dinámicas, rituales de acicalamiento y coaliciones. 

Comenzamos a comprender que las bases de lo que llamamos moral pueden tener asiento en emociones prosociales ya presentes en forma de protomoral en muchos primates. No en vano, probablemente uno de los autores más citados de los últimos años sea el holandés Frans de Waal, quien no solo es uno de los mayores expertos en Bonobos del mundo, sino que es el responsable directo de la enorme popularidad que ha ganado este "primo hedonista" del chimpancé.

A medida que hemos ido conociendo mejor a los diferentes primates, perfilando sus similitudes, pero también sus diferentes capacidades, el tamaño de sus bandas y cuadrillas, la estructura jerárquica de sus grupos, hemos ido descubriendo con una mezcla de asombro e inquietud que cada vez quedan menos parcelas de la conducta que los humanos podamos reclamar como exclusivas de nuestra especie.

Esto tiene repercusiones directas para el entendimiento de nosotros mismos. Actualmente una de las fronteras calientes de la disciplina, que además nos resulta de enorme interés a algunos profesionales de la salud mental humana, es el campo de la cognición animal. La cognición se entiende como la transformación mental de la información sensorial en conocimiento del entorno, y la aplicación flexible del mismo.

Vía: http://www.animalfactsencyclopedia.com/
Ser capaces de entender que cada especie se adapta a las condiciones de su entorno a través de picos de especialización nos permite ir abandonando la visión antropocéntrica de que el ser humano es la cúspide y la medida del resto de la existencia. Si somos capaces de comparar los diferentes picos de especialización cognitiva de nuestros semejantes quizás lleguemos a descubrir cuál es el nuestro (¿lenguaje simbólico?), en qué condiciones se generó y a qué desafíos particulares le permitió responder. Conocer esta base es un prerrequisito imprescindible para poder entender la cultura, que aparece como una extensión fenotípica, y no una herramienta independiente de nuestra biología.

Porque, como ya dijo Darwin, la diferencia de inteligencia entre el hombre y el resto de animales es principalmente de escala, y no de clase, como nos sugiere este video:



Hoy los monetes son esos primos lejanos que creíamos perdidos pero a los que hemos sido capaces de reencontrar. Y si aprendemos a hacerles las preguntas adecuadas, con actitud abierta y con humildad, quizás podrán contarnos algún que otro secreto familiar.

Estos han sido algunos retazos a propósito de un campo apasionante y sus vínculos con la psicología. Después del congreso de esta semana probablemente dediquemos otro post a comentar algunas de las intervenciones que más nos hayan impactado.

Os dejamos con un poco de música, a modo de homenaje a la monomanía, el improbable punto donde la etología y la psicopatología (Esquirol) tal vez se dan la mano:



Lecturas recomendadas:
· Introducción a la PsiquiatríaEvolucionista (Pablo Malo, Juan Medrano, José J. Uriarte)
· El Bonobo y los diez mandamientos (Frans de Waal)
· ¿Tenemos suficiente inteligencia para entender la inteligencia de los animales? (Frans de Waal)
· La Profecía de Darwin (Julio Sanjuán y Camilo José Cela Conde, coord.)