lunes, 30 de enero de 2017

¿Cambian realmente las personas?

De anodino profesor de instituto a productor de metanfetamina y peligroso narcotraficante.

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¿Quién no ha disfrutado de Breaking Bad? Esta exitosa historia a caballo entre EEUU y México muestra la transformación de Walter White, iniciada en el momento en que se le diagnostica un cáncer terminal. Para cuando termina la quinta temporada resulta, en algunos aspectos, difícil de reconocer para sus más allegados. Al mismo tiempo nos damos cuenta de que, a pesar de su transformación, el protagonista sigue siendo más Walter White que nunca.

La deriva de Walter nos sirve de excusa para traer a primer plano una pregunta que nos hacen y nos hacemos muchas veces en consulta. ¿Hasta qué punto puede cambiar una persona? ¿Qué es lo que cambia exactamente? ¿Estamos condenados a ser quienes somos?.


Para responder tendremos que hablar de personalidad.

La personalidad se define desde el punto de vista psicológico como la forma que tenemos de relacionarnos con nosotros mismos y con el mundo. Esta forma de ser nos hace únicos y reconocibles para los demás. Además -y aquí está la clave- permanece relativamente constante a lo largo del tiempo.

Para entender cuánto de relativo es ese posible cambio, o cuán inmóvil es la parte que permanece constante, debemos manejar un par de palabras más.

Existen varias formas de entender la personalidad. A los que trabajamos con personas nos resulta especialmente útil la perspectiva psicobiológica de Clonninger. Según esta, la personalidad se puede entender como la interacción de dos conjuntos de rasgos: por un lado los que se agrupan bajo el nombre de temperamento. Por otro, los que llamamos rasgos de carácter.

El Temperamento es la parte más estable y biológicamente condicionada de nuestra personalidad. Procede de la combinación de la información genética de nuestros padres, como sugiere el que habitualmente las personas presentemos a simple vista una mezcla asimétrica de sus características tanto físicas como psicológicas, así como algún leve toque que recuerda a una abuela, o a un tío...

El temperamento se manifiesta principalmente como formas estables de reacción emocional ante los estímulos del entorno y del propio organismo. Se trata de algo así como el material del que está hecha una mesa. Sabemos que en el mundo existen mesas de madera, de formica, de cristal, de metal, de plástico... Todas parecen similares, pero cada una de ellas responde de forma diferente si recibe un golpe. Las hay que resuenan escandalosamente, pero lo aguantan todo, como el metal. Otras, como el cristal, son más sensibles, y cualquier pequeña agresión dejará una mella, aunque al principio no se perciba.

Por su origen hereditario, el temperamento da pronto la cara. Los padres de cualquier recién nacido identifican fácilmente si el bebé es tranquilo o más bien nervioso. Para el primer o segundo año de vida no suelen quedar dudas. Se ve si un niño es inquieto o tranquilo, temeroso o confiado, alegre o fácilmente irritable. Estos rasgos apenas se modifican a lo largo de la vida, y si lo hacen sólo lo hacen para atenuarse o acentuarse levemente.

El temperamento constituye el centro de gravedad de nuestra personalidad. Se calcula que determina en torno al 50% de nuestros rasgos comportamentales. Si la personalidad fuera un edificio, sus cimientos estarían basados en él.


Representación del modelo psicobiológico de Clonninger

Pero no todo está tan determinado, obviamente, en la formación de la personalidad. Las experiencias tienen una enorme importancia, ya que generan aprendizaje. Todos los rasgos de la personalidad que proceden del aprendizaje son los que conforman el carácter.

Podemos aprender de múltiples maneras. Cuando todavía no somos conscientes de nosotros mismos y no guardamos recuerdos evocables, en los primeros tres años de vida, aprendemos (o no) que cuando lloramos alguien va cuidarnos hasta que nos calmemos. Algo más tarde nos empapamos de lo que se hace y dice en nuestra casa, aprendiendo por imitación. Después se nos enseña que existen normas que rigen el mundo, así como premios o castigos. Aprendemos lo que nos enseñan en clase. Aprendemos de las decisiones que tomamos, de nuestros éxitos y fracasos, de lo que leemos y reflexionamos, en un bucle continuo que nunca se detiene.

A pesar de lo aparentemente inabarcable de los aprendizajes, todos ellos confluyen hacia un mismo punto. Lo que se aprende se transforma en hábitos: formas de sentir, pensar y actuar, que se activan en un determinado contexto, y que se han automatizado a fuerza de repetición. Recordemos la primera vez que subimos a una bicicleta o cuando aprendimos a conducir. Al principio, el simple hecho de ponerse en marcha implicaba una secuencia agotadora de acciones en las que había que poner toda nuestra concentración. Pero tendemos a la eficiencia, y por tanto todo aquello que se lleva a cabo a menudo tiende a automatizarse. Eso libera capacidad atencional, que podremos emplear quizás en dar conversación al copiloto al tiempo que conducimos. Pero también dificulta que seamos conscientes de si hemos metido la tercera o la cuarta marcha. El precio a pagar por la eficiencia del hábito es que no somos siempre conscientes de ellos.

Imaginad la implicación que tiene sentir, pensar o actuar de forma automática ante determinadas situaciones sin darnos plenamente cuenta de cómo lo estamos haciendo.

Los rasgos de carácter reflejan si hemos aprendido a afrontar los problemas o más bien a ponernos de lado y evitarlos. O si vamos a velar principalmente por nuestro bienestar o intentar tener en cuenta las emociones y circunstancias de los demás. También hablarán de nuestra apertura mental hacia las ideas nuevas, trascendentes, o nuestro apego a lo material y circunscrito a nuestra propia experiencia.

Como vemos en la serie, Walter aprende a imponerse a los demás como una forma de dar salida a todo su resentimiento acumulado. También aprende a justificarse, a mentir, a disfrazar de celo familiar su perfeccionismo y orgullo creador.

El cambio de Walter también es físico, tal y como lo representa el artista AznKyuubi (www.Devianart.com)

Es fácil imaginar que, conforme pasan los años, más cuesta cambiar hábitos que llevan años instalados. Además, por la forma en que funciona el aprendizaje, una vez adquirido un hábito éste no se puede "borrar", sino que debemos aprender otro que lo sustituya o contrarreste. Obviamente la motivación va a ser clave para ello, igual si queremos aprender un idioma nuevo o nos da por empezar a bailar.

Temperamento y carácter no son compartimentos estancos. Existe una relación mutua entre ambos, influyendo uno sobre otro, aunque con diferente intensidad. Por decirlo de forma gráfica, el temperamento facilita o promueve determinados aprendizajes, como si navegáramos río abajo.

Una persona asustadiza, muy sensible desde su nacimiento tenderá a evitar las sensaciones desagradables, querrá ponerse a salvo. Pero no es lo mismo crecer en un entorno donde te animan a afrontar ("no te preocupes, inténtalo, si sale mal te ayudamos, tú puedes..."), que otros demasiado golpeados por la vida o incapaces de soportar su propia angustia ("ya lo hago yo, déjalo, no te metas en líos, tú no sabes, cuidado..."). Ante un mismo rasgo de temperamento el aprendizaje podrá ser tan opuesto como para llevarnos a adoptar el hábito de la valentía (afrontamiento) o de la cobardía (evitación). Sobreponerse a la tendencia por temperamento sería como remontar el río, y requerirá esfuerzo especialmente al principio. Pero con el tiempo a todo nos acostumbramos. Las personas somos capaces de sobrellevar cualquier sufrimiento si tenemos el motivo adecuado.


Uno de esos motivos tiene que ver con el tercer personaje, el más misterioso de este edificio de la personalidad: hablamos de la identidad. En el modelo de Clonninger no se incluye como tal, pero nosotros sí creemos importante tenerlo en cuenta, pues refleja los dos escalones previos e influye en los hábitos que escogemos desarrollar.

La identidad de uno es su respuesta personal a las siguientes dos preguntas:

  • ¿Quién soy yo? o ¿qué clase de persona soy yo?
  • ¿Quién piensan los demás que soy yo, o cómo me ven?

Ilustr. by Tony Shasteen

Si lo pensamos puede llegar a sorprender la distancia entre ambas facetas de la identidad, lo cual lleva a malentendidos, conflictos abiertos o la necesidad de ocultarnos a nosotros mismos. Imaginemos, en un caso extremo, que alguien ha comenzado a beber todos los fines de semana pero, a pesar de haber perdido el carné de conducir en dos ocasiones por ello, no está de acuerdo cuando su pareja o su doctora le sugieren que tiene un problema con el alcohol. Nadie quiere "ser alcohólico". Nadie quiere añadir a su identidad esa faceta, aunque los demás ya lo hayan hecho.

En otras ocasiones ocurre lo contrario: nos sentimos tan identificados con lo que los demás creen o esperan de nosotros que no desarrollamos hábitos propios, vivimos alienados por el deseo ajeno, y sorprendentemente cuando los otros faltan o no nos supervisan nuestros objetivos pierden todo su brillo y nos sentimos faltos de fuerzas, desorientados.

La identidad es la que nos permite coger las riendas y redirigir nuestra conducta, quizás para acabar creando nuevos hábitos. Igual que aquella vez que nos dijeron que se nos daba algo muy bien y aquel impulso externo nos llevó a desarrollarlo y hacerlo finalmente nuestro.


Ilustr. from www.Devianart.com

Muchas veces, a lo largo de nuestra vida, podemos sentir que no nos encontramos bien aunque no sepamos dónde está el origen de ese malestar. No es raro tener la experiencia de no soportar a nadie porque en realidad no nos soportamos a nosotros mismos. En esos momentos, como un claro entre las nubes, puede surgir el deseo, la certeza de que toca cambiar.

A veces podremos hacerlo solos, a base de reflexionar, o hablando largamente con buenos amigos, o bien viéndonos reflejados en los personajes de los libros que leemos y las series que vemos. En otras ocasiones necesitaremos a alguien que nos vea desde fuera, y una cierta apertura mental para escuchar de verdad, encajando el golpe que implica a veces saber lo que ellos están viendo.

Y así empezar un camino para el que suele ayudar la famosa oración de la serenidad, la que dice:


[···] Concédeme la serenidad para aceptar todo aquello que no puedo cambiar,

fortaleza para cambiar lo que soy capaz de cambiar

y sabiduría para entender la diferencia.


domingo, 25 de diciembre de 2016

"Este videojuego me ayudó en mi depresión". A propósito de Dark Souls

Este mes de diciembre se trata del 4º que despedimos desde nuestro blog. Un año más, y como hicimos las pasadas navidades al reseñar la serie Fargo, nos permitimos publicar una entrada algo diferente. Vamos a hablar de videojuegos y salud mental, y para ello abordaremos un título muy concreto, un clásico indiscutido para los aficionados al medio: el que fuera la primera entrega de la exitosa saga Dark Souls. Nos sumergiremos en su peculiar atmósfera de tenebrosa fantasía medieval hasta descubrir sus inesperados vínculos con la experiencia de muchas personas que padecen depresión. Olvidad los villancicos y la impostada alegría navideña. Decidid si vais a ser caballero, clérigo, cazador o bandido. Sujetad la espada y ajustaos el casco, porque comenzamos.






La persona deprimida sufría una angustia emocional terrible e incesante, y la imposibilidad de compartir o manifestar esa angustia era en sí misma un componente de la angustia y un factor que contribuía a su horror esencial.

La persona deprimida. David Foster Wallace


Antes de nada debemos decir que el estudio riguroso de la relación entre trastornos mentales y uso de videojuegos se ha centrado tradicionalmente en 2 áreas:

  1. La posibilidad de que juegos de contenido violento (simuladores de artes marciales, de enfrentamiento armado a pequeña o gran escala) pudieran inducir comportamientos agresivos en los jugadores. Esta hipótesis tuvo su esplendor durante las primeras décadas de popularización de los videojuegos, cuando se consideraban básicamente un producto de entretenimiento infantil. A día de hoy, si bien existen estudios que afirman la correlación (probablemente porque personas enfadadas prefieren contenidos violentos), se ha descartado de forma consistente su relación de causalidad, siendo que la delincuencia ha caído de forma generalizada desde los años 90 hasta nuestros días.
  2. La posibilidad de que los videojuegos pudieran dar pie a cuadros adictivos o de abuso1, buscando las similitudes primero con el juego patológico (ludopatía o gambling) y posteriormente intentando incluirlos dentro de las pujantes y controvertidas adicciones no químicas o comportamentales2. Si bien dentro de este área particular continúa la controversia (hacen falta más estudios y un modelo teórico mejor) todo apunta hacia que, lejos de darse cuadros de severidad similar a la de otras adicciones como el alcoholismo o la ludopatía, el uso abusivo de los videojuegos es frecuente, bien como forma de acceder bien a un estado de evasión ante situaciones de sufrimiento, bien para obtener activación emocional o excitación en determinados individuos.

No ha sido hasta más recientemente cuando se ha comenzado a investigar en torno a las posibilidades terapéuticas o rehabilitadoras de los videojuegos (ej. en deterioro cognitivo, en déficit de atención, determinadas formas de autismo...) con irregulares resultados hasta la fecha. Quizás el cambio de tendencia en los estudios sobre este medio tenga que ver con que los investigadores de hoy mayoritariamente crecieron aporreando mandos de videoconsola y no por ello han confirmado las catastróficas predicciones vertidas por la generación anterior. Desde una posición menos alarmista hemos empezado a preguntarnos por su posible potencial beneficioso, completando el ciclo pendular que algún día nos llevará desde la ilusión hacia la burbuja y finalmente hasta la inevitable decepción.

Desengañémonos. A pesar de que actualmente se está invirtiendo dinero y esfuerzos en que la gente pueda llegar a tratarse a sí misma a través de programas informáticos, todavía estamos lejos de ser capaces de diseñar interfaces jugables que tengan un efecto terapéutico consistente y duradero en el tratamiento del sufrimiento psíquico (ej. “curar” una depresión).

En nuestro estado pre-teórico de la disciplina, sin unas bases sólidas que nos digan qué son los procesos mentales y cómo deberíamos diseñar los tratamientos, estamos condenados a seguir afinando en la prueba y el error. Los especialistas de la salud mental debemos tener paciencia, seguir diseñando estudios y analizando sus resultados con una mirada crítica. Pero al mismo tiempo no está de más que seamos receptivos ante lo que nos puede llegar desde regiones más periféricas, puesto que en ocasiones nos encontramos cosas como esta:

Todos los derechos pertenecen a From Software
· “Dark Souls helped me cope with suicidal depression”, este video de Youtube narra la experiencia en primera persona de Hamish Black, un joven escocés que encontró en el juego de From Software un estímulo inesperado para seguir viviendo. Tras publicarlo hace unos años no para de recibir visitas (ya más de 70.000) y no son pocos los comentarios de otros jugadores que afirman haber tenido sensaciones parecidas mientras lo jugaban.

O también:

· “Dark Souls as a metaphor for recovery from addiction”, de quien firma como Dr. Amphibian y asegura que la mecánica del juego le hizo entender que las recaídas son dolorosas e inevitables, pero también parte del proceso de superar una adicción.

Para más referencias sobre este fenómeno en la comunidad de jugadores podéis visitar este reportaje y quizás también este video.

Por si alguien se lo está preguntando, no es frecuente que los foros de los juegos o los gameplays de Yotube (videos en los que jugadores muestran sus partidas mientras las van comentando) se llenen de confidencias en torno a situaciones personales tan difíciles como el suicidio, la depresión o el alcoholismo. Está claro que Dark Souls no se diseño pensando en ayudar a las personas que atraviesan este grado de sufrimiento, pero por algún motivo el juego les había tocado una fibra sensible.
Ilustr. "despair" by darkpenslinger, from Devianart

Cuando instalé el juego en mi ordenador, a principios de este moribundo 2016, yo no tenía ni idea de nada de esto. El primer Dark Souls era ya un juego antiguo (lo lanzó la compañía japonesa From Software en 2011), y si finalmente me propuse jugarlo fue por los elogiosos comentarios de analistas de videojuegos como Bukkuqui o Dayo. Hablaban de un juego de rol (RPG) diferente, injustamente famoso por su “extraordinaria dificultad”, pero con una forma especial de narrar cosas y hacerte partícipe de tu papel en el juego. En Dark Souls sientes el juego. Lo sufres y lo disfrutas, pero sobre todo lo sufres.

Para quienes hemos crecido al arrullo de papá Tolkien y se nos puso la piel de gallina al presenciar la travesía por las Minas de Moria, en la primera entrega de El Señor de los Anillos, lo cierto es que la posibilidad de volver a sentir la aventura de aquella manera, reavivar la llama del rol clásico, con sus puntos de experiencia, sus gremios y su mundo completamente abierto al descubrimiento, era demasiado apetecible como para dejarla pasar. Llegadas las rebajas me dispuse a jugar a la versión ampliada y certeramente subtitulada “Prepare to die”.

¿Qué fue lo que encontré?

Lo primero, el tono general de una fantasía medieval nada estridente. El silencio domina la partida. La música brilla por su ausencia salvo en momentos muy concretos. El resto del tiempo puedes escuchar el goteo del agua que se filtra, las cadenas que se arrastran por el suelo de un calabozo, lamentos lejanos, el gruñido de alguna bestia salvaje. Comienzas a mover a tu personaje, a explorar la oscuridad, y te adentras en edificios en ruinas, fortificaciones abandonadas en cuyo interior crece la maleza. Estás solo.

Todos los derechos pertenecen a From Software
La trama, como se ha dicho, es la deconstrucción de cualquier historia de fantasía heroica: el mundo de los humanos vive asolado por una maldición: la marca del no-muerto. Nuestro personaje, sin nombre ni apariencia preestablecida, representa al al “no-muerto elegido”. Sin embargo, salvo por esta vaga alusión a una misión y tres o cuatro instrucciones para comenzar a jugar, el juego no vuelve a hablarte en toda la partida. Al menos no de la forma a la que estaríamos acostumbrados. El resto de la narrativa se encuentra dispersa en descripciones de objetos que vamos encontrando, en rumores compartidos por algunos de los escasos y lacónicos personajes que encontraremos, así como en la propia configuración del mundo, sus escenarios, enemigos e imaginería.

La historia, el hilo argumental no es algo explícito ni caído del cielo. Ni siquiera es seguro que exista un argumento unificador. Como en la vida real, vamos construyendo afanosamente un sentido en nuestra mente a base de rumores, hallazgos ocasionales y mucho rellenar los huecos. Podemos incluso completar todo el juego sin haber entendido absolutamente nada. No hay una Verdad.

Lo que sí hay es muerte. Una tras otra. Soledad y muerte. La sensación común a todos los jugadores que se inician en la saga es la de que “¡Todo me quiere matar!”. Debido a la mecánica principal del juego, cada vez que morimos regresamos a la última hoguera en la que habíamos descansado. Deberemos enfrentarnos de nuevo a la misma situación que pudo con nosotros. Los enemigos que habíamos eliminado estarán allí de nuevo esperando. Un eterno retorno.

Todos los derechos pertenecen a From Software
Entretanto, gracias al modo multijugador, podremos intuir cómo otros jugadores están recorriendo el mismo escenario, fracasando o triunfando ante los mismos desafíos que nosotros. Esos jugadores los percibimos como siluetas fantasmales, traslúcidas, con las que no podremos tener contacto significativo salvo en muy contadas ocasiones, algunas para bien y otras para mal. Acabamos entendiendo una de las bromas macabras del juego: somos el no-muerto elegido... pero uno más de entre tantos. Refuerza la sensación de soledad y aislamiento el que los únicos mensajes que podamos encontrar serán limitadas combinaciones de palabras escritas en el suelo. “Intenta esto”, “prueba aquello”, “ni se te ocurra saltar”...

Pero lo que en ocasiones podría inducir a la desesperación, como el repetir por trigésima vez el intento por derrotar a una determinada monstruosidad, en realidad esconde una de las maravillas de Dark Souls: la progresión que llega a través de la perseverancia. Se trata este de un juego que evita toda condescendencia. Te plantea un reto, pero tampoco se ríe de ti. Si hay algo firmemente inscrito en su mecánica de juego es que siempre hay una manera de salir adelante. Siempre puede aprenderse algo, o intentarlo de otra manera. Se trata de un entrenamiento para la vida, una vacuna contra el desaliento.

Todos los derechos pertenencen a From Software

Hacia el final del juego entendemos que la historia de ese universo alterna ciclos de llama y oscuridad. Se trata de una visión circular de la historia en la que nuestros actos importan más bien poco. En su compás final tan sólo podremos elegir si nos alinearemos hacia un lado u otro, pero sin que ello implique moraleja alguna. En Dark Souls al mundo le resultas indiferente, por lo que si haces algo lo debes hacer principalmente por ti.


¿Y qué puede aportar esto a alguien que se encuentra deprimido?

Como afirmaba Foster Wallace, en la cita que abre esta entrada, probablemente el aislamiento, la incapacidad de sintonizar con las personas o con el mundo sea una de las características más desesperantes de entre todas las penalidades de estar deprimido.

No conocemos bien la mente. Muchos de sus mecanismos parecen completamente caprichosos. No sabemos en que circunstancias vamos a ser capaces de volver a conectar con algo o con alguien, como ilustra la maravillosa historia del grano de maíz de Allie Brosh en su cómic Hyperbole and a Half.

Ilustr. by Allie Brosh

Por eso resultan tan gratificantes estos hallazgos inesperados, no planificados, tan propios del arte. Porque sin duda los videojuegos hace tiempo que forman parte de lo que entendemos como arte.

Probablemente el tono de tristeza que impregna Dark Souls lo tiene algo más fácil para conectar emocionalmente con una persona deprimida que, pongamos, una historia cargada de buenas intenciones. Quizás lo único que necesitemos para no desesperar es la posibilidad de conectar en algún momento con algo, aunque sea un juego de fantasía medieval, o un grano de maíz. 

Quizás a partir de ahí todo sea posible, y una persona agarre el mando y acepte el reto que el juego le plantea, iniciándose en su implacable dinámica. Probablemente viva la estimulante sensación de finalmente ser capaz de avanzar a través de lo que primero fue una muerte segura y luego tan solo un obstáculo más. Puede que se sienta más acompañado por las sombras esquivas de otros jugadores simultáneos que por los que están de cuerpo presente tan solo en apariencia. Tal vez sienta que un juego sin pretensiones llega a captar y reflejar aspectos cruciales de la frustante experiencia de vivir, y la necesidad de comprometerse con el sufrimiento para avanzar.

Sea como sea, esto es lo que hemos querido compartir para terminar el año.

Os deseamos felices fiestas and ¡Praise the sun!


Referencias:
1. Tejeiro R. La adicción a los videojuegos. Una revisión. Adicciones. Vol.13 Núm. 4. pp. 407-413. (2001)
2. Billieux et al. Are we overpathologyzing everyday life? A tenable blueprint for behavioral addiction research. Journal of Behavioral Addictions 4(3), pp. 119–123 (2015)


domingo, 6 de noviembre de 2016

Necesito un informe

Reflexiones desde nuestro lado de la mesa, con Pablo Malo.

1. Un derecho en auge

    Erika Jong se quejaba de que en la cama nunca hay dos personas. En sus mentes siempre les acompañan los padres, antiguos amantes y rivales reales o imaginarios. En otras palabras, terceras partes tienen interés en el posible resultado de una relación sexual.

    Pues bien, podría decirse que en la consulta psiquiátrica nunca hay sólo dos personas y que terceras partes tienen también interés en el resultado de la relación terapéutica. La consulta a menudo se convierte en una especie de camarote de los hermanos Marx en el que van entrando sucesivos personajes, haciendo uso para ello de una curiosa puerta de atrás: el informe clínico.

" A night at the Opera". 1935. Metro-Goldwyn-Mayer Syudios.
    
Por extraño que parezca, esta puerta trasera al interior de la consulta cada día se abre con mayor frecuencia. Muchos de los profesionales que trabajamos en la sanidad pública tenemos la sensación de que la solicitud de informes va en progresivo aumento. Quede claro de antemano que cualquier paciente tiene derecho a solicitar un informe actualizado a su médico o terapeuta cuando lo crea conveniente. Pero este derecho inevitablemente consume una parte considerable del recurso más preciado que tenemos: el tiempo. Es por ello que sería bueno saber por qué se ejerce cada vez más.

2. ¿Para qué sirve este papel?

     El informe, ya sea largo o conciso, no es más que un escrito en el cual el profesional da fe de un conjunto de datos clínicos, de entre los cuales habrá tres que serán los más relevantes: un diagnóstico, un pronóstico y unas recomendaciones terapéuticas.

    ¿Y para que sirve un informe exactamente? Pues eso ya depende de quien lo solicite. Como señalábamos antes, la aparente intimidad de la consulta puede verse invadida por toda una gama de personajes, entre los cuales podemos encontrar al propio paciente pero también a otros más o menos periféricos: el empleador, la mutua o el INSS para ver cuándo puede el paciente volver a trabajar, la Universidad para saber por qué no ha ido a clase, la oficina del paro para saber si puede hacer cursos y por qué no acudió a la última cita de revisión del paro, el abogado del paciente que necesita especificar los síntomas que le ha generado al paciente el acoso o maltrato de su jefe, la dirección general de tráfico que quiere saber si puede conducir, la unidad de valoración de discapacidades, la valoración de dependencia, etc, etc, etc.

    Ojo, no se trata de que estos personajes periféricos se personen solicitando un informe, sino que es el propio paciente quien lo pide por requerimiento de aquéllos o por propia iniciativa.

   Aquí exponemos un desglose de peticionarios de una de nuestras consultas, a lo largo de 3 meses:

Fuente: solicitudes registradas en una agenda del Centro de Salud Mental Almendrales, Madrid. Número de informes: 49. Periodo: 3 meses (60 días laborables). Ritmo de solicitudes: 1 cada 1,22 días. Los informes a "petición propia" no indicaron motivo o únicamente indicaron preferencia personal por disponder el informe, sin aportar otros datos.

    De entre todo este plantel, curiosamente, quizás sea al propio paciente a quien de menor utilidad directa le resulte el informe, por lo menos en el abordaje de su patología. Esto tiene un sentido y es que, como ya abordamos en otra entrada anterior, lo que necesita una persona que sufre no es tanto un diagnóstico como una explicación en un lenguaje que pueda hacer propio. El lenguaje técnico, el de los diagnósticos expuestos en informes, no es adecuado para comprender. Por eso debiéramos considerarlo algo parecido al instrumental quirúrgico: algo que usan los profesionales para trabajar, cuyos beneficios llegarán al paciente de forma indirecta. Al mismo tiempo cualquier profesional sabe no tomarse demasiado al pie de la letra el idioma técnico de los diagnósticos. Se trata de una forma de hablar que nos sirve para resumir mucha información en unos pocos términos, a modo de un boceto, para hacernos una idea, pero no para trabajar de forma individualmente provechosa.

    Pero si el informe le sirve para relativamente poco al paciente en la mejora de su patología, ¿por qué cada vez lo solicita más?

3. El informe como lubricante social

   Vivimos en un entorno de altísima complejidad organizativa. Cada día interactuamos con ciudadanos a título individual, empresas, instituciones públicas y privadas, organismos de la administración, asociaciones civiles... Podemos imaginar a cada uno de estos agentes como un engranaje de diferente tamaño, encajado en una enorme maquinaria cuyo fin no alcanzamos a ver. Su finalidad, su objeto, podemos intentar adivinarla, pero únicamente si ampliamos el foco más allá de los dientes de los engranajes con los que puntualmente entramos en contacto.

"Modern Times". © 1936 - Warner Bros. All rights reserved.
El día a día de una sociedad como la nuestra, por mucho que lo disimule el hábito, no es necesariamente la forma más útil o sana de regular las interacciones entre agentes. Simplemente es la única que tenemos en un momento dado. El sistema sanitario, en nuestro país, juega un papel cada vez más importante en el mantenimiento y correcto funcionamiento de esta enorme maquinaria social, a pesar de las continuas restricciones presupuestarias y descapitalización humana que viene padeciendo.

¿Qué le está ocurriendo entonces a esta maquinaria para que los informes clínicos estén ganando relevancia y deseabilidad? Pues como sucede en las dinámicas complejas, diferentes factores confluyen de forma no planificada para generar una estructura de incentivos o (como diria Paco Traver), un creodo. Al final de este sumidero se encuentra el despacho del profesional sanitario. Vamos a terminar señalar algunas de las claves que nos parecen más relevantes en este asunto:


4. Precarización, claudicación estatal y valores a la deriva

Ilustr. vía https://friendtoyourself.com
    Un porcentaje cada vez mayor de las consultas atendidas en Salud Mental tienen que ver con el padecimiento vinculado al malestar cotidiano: estrés laboral, conflictividad familiar, declive físico incompatible con el nivel previo de funcionamiento... La crisis económica sólo ha acelerado este proceso, dado que las exigencias de productividad se mantienen o aumentan en este entorno post-burbuja, lo cual equivale a pedir más por menos a cada trabajador. Esto, y en consulta lo vemos claramente, acaba teniendo tarde o temprano repercusiones sobre la salud mental y física de las personas aunque el empleador no esté incentivado para reconocerlo.

    Tratar este malestar supone “poner un parche” que permite a las personas mantener la misma rutina que provocó el “trastorno” durante más tiempo, generalmente porque no existe una alternativa mejor o viable en el corto plazo (cambiar de trabajo, denunciar una situación de acoso, etc). Esto genera una demanda ingente de psicofármacos que mitigan el malestar, pero no abordan su origen.

Agotado el “colchón” psicofarmacológico el malestar puede mantenerse o agravarse. Cuando el funcionamiento habitual sea inasumible serán los demás engranajes (empleadores, proveedores de ayudas sociales, tribunales) los que requerirán una justificación “adecuada” para el bajo rendimiento o la inadaptación del individuo a los requerimientos del sistema productivo.

   Es en ese momento cuando aparece la petición de informe y el centro de salud (especialmente en salud mental) deja de ser el proveedor de sentido para el malestar individual y se ve forzado a adoptar el papel añadido de “objetivador” o “certificador” de aquellas heridas que ni sangran ni dejan hematoma. El informe se convierte en una representación física del sufrimiento psiquico, un fetiche.

  Esta demanda de “pruebas” que documenten algo tan esquivo como la subjetividad de un individuo es coherente con las exigencias crecientes de nuestro modelo de organización social-laboral: las relaciones antes “sólidas”, constituidas en torno a empleos fijos, confianza entre empleado-empleador, etc... ahora deben venir mediadas por testigos imparciales que eviten la picaresca de unos pocos, inasumible como temida fuente de ineficiencia. Por otro lado, cada vez existe mayor temor a las repercusiones legales por un resultado desafortunado o una desgracia. Por ello, ante cualquier atisbo de duda, el informe se solicita como una búsqueda del riesgo cero, un documento que certifique que se puede dar un paso en este o aquel sentido. 

   Por otro lado, el funcionamiento burocrático basado en la cumplimentación de solicitudes y entrega de documentos oficiales, fotocopiados, compulsados... parece cumplir un papel limitador en sí mismo. Si bien existe un componente inevitable de rigidez organizativa en la administración (pues, se diga lo que se diga, los seres humanos odiamos los cambios no buscados) las tecnologías de la información permitirían simplificar enormemente los procedimientos administrativos, si no fuera porque probablemente actúan como filtros para una demanda imposible de satisfacer acorde a lo reconocido legalmente. El problema obvio al final es de equidad. Precisamente es la gente más desfavorecida quien antes suele desistir en sus demandas de protección social, pues tienen menos dinero o medios para dedicar a este proceso para nada sencillo. Esto, en la práctica, constituye una deserción del papel de garante social que se le supone al Estado en nuestro entorno.

   Un último factor creemos que aumenta (y lo hará cada vez más) la deseabilidad de los informes tiene que ver con un progresivo cambio en los valores que organizan la conducta deseable en cualquier sociedad. En un contexto de avance insidioso de la ideología neoliberal (individualismo meritocrático y desregulación estatal de las interacciones económicas), las personas tienden a sentirse cada vez más culpables de su sufrimiento, para regocijo de otros actores con pocas ganas de ampliar el foco y reconocer la parte que éste tiene de sistémico o colectivo.

"They live". Alive Films - © 1988. La ideologia se encuentra implícita en los modos de vida, aunque se niegue su presencia.
    Las molestias físicas y el sufrimiento psíquico cada vez más son vistas como un fracaso personal. Vacíos los confesionarios de las iglesias, la consulta (con su secreto profesional) se erige como el lugar seguro donde llorar sin ser juzgado. El centro de salud se convierte en el único espacio donde se admiten los lamentos de las personas a quien la vida les ha torcido el brazo.

  Además, como exponía Jonathan Haidt en referencia al aumento de las denuncias por microagresiones (étnicas, culturales, de género) en los campus universitarios americanos, cada vez gana más fuerza lo que algunos llaman la cultura del victimismo. Si bien hace siglos las ofensas sufridas eran saldadas por medio de la acción personal, muchas veces violenta (cultura del honor), para más tarde ser sustituída por la reclamación del uso de la fuerza por parte del aparato estatal (cultura de los derechos); desvirtuada la opción violenta y abandonados a nuestra suerte por parte del estado claudicante, sólo nos queda exponer públicamente nuestra condición de víctimas para así aglutinar capital social que nos defienda o nos vengue.

    Quizás detrás de esta deriva de valores se encuentre el progresivo éxito de los libros sobre personas "tóxicas" o la simplificación de los conflictos humanos en la dicotomía de víctimas y verdugos. En este contexto el informe cada vez más será el trasunto de la cicatriz psíquica, la demostración de que somos víctimas de las agresiones de un mundo indiferente, ciego y sordo.

"Modern Times". © 1936 - Warner Bros. All rights reserved.
   Al final el resultado es que los psiquiatras probablemente hacemos más informes que recetas y uno se pregunta: “¿somos médicos o certificadores, o es que en realidad es la misma cosa?”

Otras preguntas que valdría la pena hacerse:
· ¿La tendencia es continua o se ha acelerado durante los peores años de la crisis?
· ¿Existen diferencias de edad significativas entre los solicitantes y no solicitantes de informes?
· ¿Sucede algo similar en países sin un estado del bienestar fuerte?, ¿en qué formas se da esta defensa del individuo en EEUU, por ejemplo?
· ¿Se le piden más informes al psiquiatra que a otros especialistas médicos? Si es así, ¿por qué?

domingo, 9 de octubre de 2016

Si las cosas me van bien, ¿por qué tengo tan baja autoestima?

De entre los motivos por los que las personas vienen a consulta, la sensación de tener una autoestima insuficiente o dañada es uno de los más frecuentes.

Aunque solemos pensar que la baja autoestima se debe a la acumulación de fracasos, esto no es necesariamente así. Muchas de las personas que sienten dudas acerca de su propio valor son exitosas en áreas importantes de su vida, como los estudios, el trabajo, las amistades...

Y sin embargo pueden sentir esa sensación callada y persistente de que algo falla, de que hay algo en ellas que no funciona y no las hace dignas de aprecio.

Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska

1. ¿Cuándo se empezaron a torcer las cosas?


Todos nacemos con un determinado temperamento (tendencias congénitas a la hora de reaccionar ante las situaciones que el mundo nos presenta) y sobre este temperamento vamos construyendo un carácter (aprendizajes que se incorporan a lo largo de la vida y se automatizan en forma de hábitos a la hora de sentir, pensar y actuar).

El temperamento explica que, por poner un ejemplo, a igualdad de padres y similitud en el estilo de crianza, dos hermanos puedan acabar siendo tan diferentes. Quizás uno de ellos necesitaba un contacto mucho más intenso con la figura de apego. Quizás el otro era más autónomo y se le podía dejar más tiempo con sus juguetes. Quizás uno era más sensible al malestar y lloraba a menudo, irritando a sus padres. Quizás cuando sentía miedo o lloraba los demás se angustiaban tanto que preferían calmarle cuanto antes, enseñándole a no arriesgar, a no meterse en situaciones nuevas o difíciles.

Otras veces los primeros años transcurren con completa normalidad hasta que, con más edad, llega el momento de encajar con nuestros iguales. Una peculiaridad física, un día de mala suerte o, simplemente, el hecho de estar un poco más apartado del resto porque nunca se necesitó tanto el contacto con los demás, son circunstancias que pueden hacer caer a plomo el peso de la mirada de los otros. Y pocas cosas paralizan más que la mirada del grupo señalando a quien está en mayores dificultades para conseguir lo que la mayoría ansía: entrar, encajar, pertenecer.

No siempre es fácil rastrear las raíces de la baja autoestima, o sí descubrimos su origen éste suele quedar demasiado lejos como para poderlo cambiar. Pero a todos nos toca seguir viviendo. ¿Cómo afrontar esta situación si uno siente que parte con desventaja?

2. Si hago esto me sentiré mejor...



Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.
Ante este dilema (intentar encajar cuando uno siente que algo falla), las estrategias que cada persona puede desarrollar son muy variadas:
Hay quien toma la decisión de declararle la guerra al mundo, despreciando de forma más o menos activa lo que suelen tenerse por valores socialmente aceptados.
Otras personas buscan el aislamiento. Se encierran en su habitación y pasan a relacionarse de forma selectiva a través de internet, centrándose en consumir productos de entretenimiento.
Y están los que se centran en mejorar algún aspecto concreto de ellos mismos, con el fin de sentirse mejor.

No es que haya una estrategia mejor que otra a priori, pero sí es cierto que, de las tres mencionadas, la tercera quizás sea la más peculiar. Puede sonar extraño, pero a veces centrarse en la mejora de uno mismo puede llegar a ser un problema. Uno de sus peligros potenciales es que suena bien, es un proyecto que en principio nuestro entorno apoyaría ¿Qué puede tener de malo querer mejorar?

Si partiéramos de la seguridad basal que proporciona un cierto amor por uno mismo no habría demasiado problema. Pero para determinadas personas se convierte en un peligro, pues se trata de una vía condicionada hacia la autoestima.

En algún punto del camino interiorizamos lo siguiente:

“Si consigo esto... gustaré más”.

Los ejemplos son prácticamente infinitos:

· Mejorar el aspecto físico (gimnasio, dietas, maquillaje, ropa de marca...)
· Volcarse en la vida académica o laboral (ser la mejor, el número uno)
· Intentar agradar a los demás a toda costa (ser el más ocurrente, o la mejor amiga)
· Evitar el conflicto o la expresión de las propias necesidades (no tener enemigos)
· Tener muchas relaciones de pareja o romances breves
· etcétera

Black Swan. Copyright, Fox Searchlight Pictures. 2010.




Nuestro deseo de encajar, de ser queridos y apreciados, ese objetivo tan deseado, puede ir impregnando paulatinamente con un matiz positivo aquello que hemos convertido en su supuesta puerta de acceso. Es decir, asociamos el bienestar a un paso intermedio. De esta forma la conducta es la que nos pasa a proporcionar un cierto bienestar. La hemos condicionado:

Si como menos, o pierdo peso, me siento mejor.
Si voy al gimnasio, me siento mejor.
Si consigo tener una cita con alguien, me siento mejor.
Si saco otro sobresaliente, me siento mejor.
Si asciendo en el trabajo, me siento mejor.
Etcétera

A medida que la conducta se convierte en hábito, gana inercia por sí misma. El objetivo final por el que empezamos a desarrollarla (que nos quisieran) va quedando poco a poco olvidado, como un sendero que se va cubriendo de tierra y hojarasca. Hasta que le perdemos la pista.



3. Cimientos frágiles. Una lucha constante.


Cuando esto ocurre durante años podemos llegar a encontrarnos con que somos excepcionalmente buenos en uno o dos aspectos (somos muy atractivos, o unos trabajadores enormemente reconocidos, o personas que caen absolutamente bien a todo el mundo...) Pero todo esto se sustenta en una autoestima frágil, como si muy en el fondo uno supiera que el bienestar alcanzado no es permanente, y que uno debe seguir invirtiendo muchos esfuerzos en reforzar continuamente estos endebles cimientos.

La duda puede surgir cada cierto tiempo. Si las cosas me van bien, ¿por qué me siento tan mal? Las personas con baja autoestima se sienten inseguras pero aprenden a disimular su malestar. No es raro que los demás tiendan a pensar que se encuentran frente a una persona con grandes cualidades. Pero con el tiempo, será inevitable detectar unas ciertas señales, diferentes formas en que esta fragilidad se manifiesta a lo largo del tiempo:

Ilustr. por Sergio Albiac
· Sentimientos de celos frecuentes y enormemente dolorosos.
· Importante sufrimiento ante cualquier comentario negativo de los demás.
· Tendencia a indignarse por los defectos percibidos en las demás personas.
· Sensación de ser un impostor o de que los logros propios no tienen verdadero valor.
· Tendencia a evitar las relaciones sociales, o bien comportamiento estereotipado y artificial.
· Mayor consumo de sustancias o práctica de actividades absorbentes para olvidarse de todo.

Este malestar puede llegar a soportarse mal que bien durante años. Pero, ¿y si quisiéramos que las cosas empezaran a cambiar?

4. Las dos fuentes de la autoestima.


¿De qué manera puede uno ir reconstruyendo su amor propio?

Existen dos formas de aumentar el aprecio por uno mismo.
Una tiene que ver con lo que uno se propone lograr a diario. La llamo la fuente interna.
La otra tiene que ver con la mirada de los demás. La llamo la fuente externa.

Para poder sentir que uno crece y se aprecia de forma genuina deben ponerse en práctica ambas formas, cuanto más mejor, de forma equilibrada. Aunque nos convirtamos en expertos en una de estas formas, si la otra falla, la autoestima seguirá maltrecha.

  • La fuente interna tiene que ver con los valores, los objetivos y los logros.
Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.
Desde niños nos vamos enfrentando paulatinamente a situaciones que, al principio, nos suponen un desafío, pero que poco a poco vamos dominando e incluyendo en nuestro repertorio de habilidades. Cualquier persona que haya aprendido a montar en bici recordará lo complicado que parecía al principio, y lo sencillo que acaba resultando para el resto de la vida.

Siempre que nos plantamos ante un reto que implica una cierta dificultad sentiremos dudas, un cierto miedo, una preocupación ante el posible fracaso. Esta sensación, para algunos, es muy estimulante, y les lleva a buscar desafíos cada vez mayores durante toda su vida. Para otros esta sensación es moderadamente desagradable, soportable. Hay a quien se le hace todo un mundo.

Sea como sea, si decidimos afrontar estas situaciones difíciles, cuando triunfemos saldremos reforzados. Ganaremos en seguridad. Aumentará nuestra sensación de valía y nuestra responsabilidad (la capacidad para asumir las consecuencias de nuestros actos). Si las más de las veces declinamos, evitamos, posponemos, entonces la próxima vez nos sentiremos igual de impotentes. Quien evita los retos más veces de las que los afronta permanece en la inmadurez.

Por eso los objetivos que nos propongamos son importantes, porque nos dejan un poso.
Hay que saber elegir su dificultad: ni tan fáciles que no nos aporten nada, ni tan difíciles que nos condenemos a la frustración, por irreales. Debemos sentirnos un poco desafiados.
Es bueno que afrontemos objetivos de forma frecuente, a diario, cuantas más veces mejor.
Y debemos comprobar que están en consonancia con lo que nos importa. Detectar cuáles son verdaderamente nuestros objetivos y cuáles hemos asumido por deseo de los demás, ya que esto influirá en nuestra disposición a esforzarnos. Ahí es donde uno debe revisar si los objetivos que se propone van acorde con sus valores o los de otra persona.

Pero como decíamos, uno puede ser una persona exitosa, es decir, con grandes logros acumulados y la autoestima por los suelos. Por eso nos queda hablar del punto más importante.


  • La fuente externa, que es la más complicada porque implica lo que normalmente más nos afecta: la mirada de los otros.
Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.
Decíamos antes que, cuando condicionamos el bienestar a una conducta (“si hago esto, me sentiré mejor”), normalmente lo que estamos haciendo es dedicar enormes esfuerzos a ofrecer una imagen lo mejor posible a los demás, en la esperanza de que así nos quieran o nos aprecien.


De la misma forma aumenta la necesidad de ocultar o disimular las partes que consideramos peores de nosotros mismos.


Este constante “retoque” de la imagen que le ofrecemos a los demás, además de resultar agotador, nos arrebata precisamente lo único que es capaz de reparar la autoestima:


La experiencia profunda de que, mostrándonos tal cual somos, en lo bueno y lo menos bueno, aún podemos ser apreciados, queridos, amados por alguien.

Es esta experiencia, vivida a menudo, a diario, durante años, la que permite que los miedos se vayan apagando y que el amor propio se vaya fortaleciendo.

No resulta fácil dar el salto. Mostrarse sin trampa ni cartón implica dejar de poner en práctica habilidades en las que quizás nos hayamos convertido en expertos y por las que los demás nos conocen e incluso admiran. Tiene mucho de renuncia. Conlleva aprender a convivir de verdad con nuestros complejos y temores, sin ocultarlos. Compartiéndolos para descubrir que, en realidad, no estábamos tan solos. Llevará tiempo, porque el condicionamiento sólo pierde fuerza si lo dejamos aparcado mientras pasa el tiempo y pasamos a vivir de forma genuina.

Pero si superamos ese miedo, si nos atrevemos, quizás empecemos a construir algo verdadero.


Al fin y al cabo, como dijo en cierta ocasión Hellboy

“Apreciamos a la gente por sus virtudes, pero solo llegamos a quererla por sus defectos”.
@JCamiloVazquez