domingo, 31 de diciembre de 2017

Te acompaño en el sentimiento

Hace pocos días un paciente compartió conmigo la siguiente experiencia: 

Se acercaban las primeras Navidades en ausencia su mujer, fallecida meses atrás de forma bastante trágica. Al término de un encuentro con otro miembro de su familia extensa, conocedor de la tragedia, llegó el momento de despedirse.

Ilustr. por Dubois
- Que pases felices fiestas – dijo el familiar de mi paciente.
El viudo, dolido, a la par que sorprendido, le contestó:
- ¿Pero cómo pretendes que sean felices con lo que me ha pasado?.
Su familiar le replicó, bastante molesto:
- Bueno, ¡y qué quieres que te diga!

Repasando el suceso en consulta mi paciente era plenamente consciente de la buena intención tras el comentario. Aún así, sintió que no le ayudaba precisamente, sino que de alguna manera profundizaba un poco más en la herida de su pérdida. Se sintió incomprendido y tremendamente solo, a pesar de que uno esperaría precisamente lo contrario de una reunión familiar.

Trabajando este episodio acudieron a la memoria de mi paciente otros tantos comentarios que le habían hecho a lo largo del último año: "tienes que salir y rehacer tu vida""tienes que hacer por pasar página""no puedes estar todo el día  en casa, llorando""ya han pasado más de 4 meses, no deberías seguir tan afectado"... Siempre cargados de buenas intenciones, siempre vividos como inadecuados.

Estas situaciones son abrumadoramente frecuentes entre las personas que acuden a consulta, y sospecho que también para todas los demás. Se trata de algo que está a la orden del día, y que parece ir a más impulsado al menos por dos factores:

El pobre ratón Mickey se ha convertido en el símbolo de
la distópica búsqueda de la felicidad a cualquier precio.
1) El mandato cultural de estar felices y contentos, seguir en marcha, ser productivos.

2) La creciente dificultad de muchas personas para lidiar con el dolor propio y ajeno. 

Contra el primer factor, me temo, es bastante difícil luchar. La búsqueda del bienestar es un motor fundamental de nuestra economía, aunque de ello resulten situaciones absurdas y psicológicamente dolorosas. Una sociedad cuyo lema no fuera "satisface tus deseos" sino "confórmate" probablemente debería renunciar a gran parte de las comodidades propias de una sociedad de consumo. Tendríamos que cambiar por completo nuestro modo de vida, lo cual, aunque se nos llene la boca de decirlo, es algo que nos costaría bastante hacer.

Con el segundo factor, afortunadamente, tal vez sí podríamos llegar a hacer algo.


Mirando al sol

Últimamente he podido leer la autobiografía del psiquiatra y terapeuta Irvin Yalom. Siempre es interesante repasar el devenir de alguien con tanta experiencia a sus espaldas, especialmente si está dispuesto a reconocer sus errores y no solo exponer sus triunfos. En esto Yalom resulta especialmente cercano. Pocos terapeutas tienen su tacto y compromiso a la hora de mostrarse.

Uno de los capítulos más interesantes del libro tiene que ver con su experiencia coordinando grupos de terapia para personas con cáncer en fase terminal. Fue a través de las experiencias de estos pacientes que empezó a interesarse cada vez más por el existencialismo, la corriente de pensamiento filosófico en torno a los desafíos ligados al hecho de ser humanos. Entre ellos, uno que suele aflorar de la mano de la enfermedad: que nacemos y morimos solos, como el Ivan Illich de Tolstoi.

Con el paso de los años Yalom acabó escribiendo un famoso -y más que recomendable- tratado titulado "Psicoterapia existencial". Como bien hace en recordarnos, no se trata de un modelo (otro más) de psicoterapia, sino de una invitación para dirigir la mirada hacia determinadas áreas de la existencia que tendemos a dejar apartadas por miedo al abismo. Estas cuatro áreas son: el aislamiento, la libertad, la ausencia de sentido y, por supuesto, la muerte.


Él toma prestada una cita de François de La Rochefoucauld para referirse a nuestra capacidad de encarar este hecho: "ni al sol ni a la muerte se les puede mirar fijamente". Otro de sus libros, consecuentemente se titula "Staring at the Sun" (Mirar al Sol, en su edición española).

Eso mismo nos sucede muchas veces cuando nos enfrentamos al dolor propio y ajeno. De forma más o menos inesperada irrumpe el Sol en nuestro campo de visión, y la tentación de apartar la mirada cuanto antes es casi la norma.

Hay muchas formas de eludir la angustia:
"Ya verás como va a ir bien"
"Hay otros que están peor"
"No es para tanto"
"No le des tanta importancia"
"Mejor piensa en otra cosa"
Etcétera.

Son siempre comentarios motivados por el deseo de aliviar el sufrimiento del otro (y también el propio), pero que suelen ser inútiles en el mejor de los casos, y dolorosos por lo general.


Ritos expropiados.

Con el paso de los años he aprendido a valorar la sabiduría popular acumulada en determinadas prácticas rituales. Como cualquier tradición culturalmente mediada (esto es transmitida por imitación y prescripción social) un rito tiene el peligro de quedar obsoleto, o de contravenir las necesidades de un individuo particular (ver La Casa de Bernarda Alba). Pero lo cierto es que si un rito se afianza en una cultura es porque suele responder a una necesidad humana relativamente prevalente.

Ilustr. por Lorenzo Mattotti
Un rito que se ha abandonado, tal vez porque la religión católica se lo apropió y en su debacle contemporánea hemos acabado tirando el niño con el agua sucia, es el del luto. Probablemente la mayoría de las personas puedan pasar sin él, pero en muchos casos, ante la presión social de volver a ser felices y productivos cuanto antes, y el sufrimiento que esto genera en muchas personas, no puedo sino pensar en lo útil de aquella sanción cultural. El luto permitía al doliente dar rienda suelta a su tristeza durante un periodo de tiempo razonable, con un principio y un final predeterminados, sin las prisas actuales. Por otro lado, el vestir de negro lo hacía ostensible al resto, quienes sabían que no había que andar complicando la vida a esa persona con propuestas de obligada diversión. El luto era el rito por el cual se permitía a las personas ser infelices durante un tiempo y cesar en la fatigosa búsqueda de la felicidad.

Hoy en día podemos extrapolar esta presión a casi cualquier sentimiento considerado negativo: la angustia, el miedo, la tristeza, la rabia... Si algo supo transmitir la película de animación de Pixar, "Inside Out", es que las emociones y sentimientos no son per se "buenos" ni "malos". Tal vez nos resulten agradables o desagradables, pero lo fundamental es que sean apropiadas al contexto. Tienen su sentido: un origen y una finalidad. Todas sirven. Entrar en un la dinámica de combatirlas a toda costa es una receta infalible para ahondar en la confusión y el malestar.

Por eso, aunque hay muchas personas que saben hacerlo de forma intuitiva y son aquellos "que saben escuchar", quizás todas las personas deberíamos aprender unas nociones básicas de acompañamiento y verdadera escucha.

Muchas veces en consulta les pregunto a mis pacientes si saben lo que se le dice a los dolientes en un entierro. Y la abrumadora mayoría lo sabe: "te acompaño en el sentimiento", me contestan. Efectivamente, les digo, no serviría de nada regalarse con un "lo superarás pronto", "no es para tanto" o "tenía que ocurrir", ni tampoco "en dos años te habrás olvidado de todo esto", por muy cierto que sea objetivamente hablando. No hay nada que moleste más a alguien que sentir que se le quita hierro a su sufrimiento, que se niega su emoción.

Ilustr. Livia Marin.

El rito, en cambio, esta frase que aprendimos de memoria como un refrán, tal vez sin pararnos a pensar en su significado, está llena de sabiduría. Ante las circunstancias de la vida no podemos cambiar lo que sentimos ni lo que sienten los demás. La mayor parte de las veces solo podemos mostrar nuestra solidaridad, haciendo notar que nos com-padecemos, que padecemos en compañía. Que estamos ahí junto a ellos, ni delante tirando ni detrás empujando. A la par, en relación.

Cuenta Yalom en su biografía que al inicio de uno de sus grupos de terapia para pacientes terminales, una mujer que padecía un cáncer muy avanzado abrió la sesión contando un cuento. El terapeuta lo recoge tal cual se pronunció, reconociendo que jamás se le habría ocurrido un inicio de sesión más brillante. Dice así:

Un rabino mantenía una conversación con Dios acerca del Cielo y del Infierno. "Te mostraré el Infierno", dijo el Señor, y condujo al rabino hasta una habitación con una gran mesa redonda. Las personas sentadas alrededor de la mesa se encontraban famélicas y desesperadas. En el centro de la mesa humeaba una enorme olla de estofado. Olía tan delicioso que al rabino se le hizo inmediatamente la boca agua. Cada una de las personas allí sentadas sostenía una cuchara con un mango extremadamente largo. A pesar de que las largas cucharas permitían alcanzar la olla, sus mangos eran mucho más largos que los propios brazos de los comensales. Es por ello que, incapaces de acercar la comida a sus labios, ninguno de ellos conseguía comer. El rabino pudo ver que, sin lugar a dudas, su sufrimiento era terrible.

"Ahora te mostraré el Cielo", dijo el Señor, y marcharon a otra habitación, exactamente igual que la primera. Allí encontraron la misma mesa redonda, la misma olla de estofado. Las personas allí sentadas estaban equipadas con las mismas cucharas de mango largo, y sin embargo todo el mundo estaba bien alimentado y rollizo, todos reían y charlaban. El rabino no podía entenderlo. "Es muy simple, pero requiere una cierta habilidad", dijo el Señor. "En esta habitación, como verás, han aprendido a alimentarse los unos a los otros."


Cuando decidimos adoptar la mirada existencial en terapia, o en nuestra vida, cuando decidimos mirar al Sol, la conclusión acaba siendo la siguiente: que solo podemos soportar la vida en relación.

Fotograma de la maravillosa "La mejor juventud"

Por eso, para este año que empieza mañana, desde Anábasis, os deseamos que tengáis compañía, que todos aprendamos a estar con los demás, que nos acompañemos en el sentimiento y que nos atrevamos a dejarnos espacio los unos a los otros cuando necesitemos estar a solas con nosotros mismos.


Bibliografía:
Becoming myself. A psychiatrist´s memoir. Irvin D. Yalom. Piatkus. London, 2017.
Psicoterapia existencial. Irvin D. Yalom. Herder. Barcelona, 2010.

domingo, 22 de octubre de 2017

El neurólogo de la chupa de cuero

1. Redescubrimiento

Quizás víctima de la deformación profesional cada vez me interesan más las biografías, especialmente aquellas en las que el autor escribe para entenderse a sí mismo.

Hace un tiempo le regalé "En Movimiento", la autobiografía de Oliver Sacks, a un compañero psiquiatra que cumplía años. Yo todavía no había leído el libro, pero pensé que ambos respetables doctores compartían innegables semejanzas como el culto al cuerpo y el amor por las motos de gran cilindrada. Cuando unos meses más tarde otro buen amigo me obsequió a mí con este mismo libro pensé que había llegado la hora de conocer de primera mano al afamado doctor Sacks, alguien de quien sabía muy poco más allá de su nombre y el título de varios de sus libros.

Reconozco que hasta la fecha solo había leído su mayor éxito de ventas, y me doy cuenta de que cometí el error de leerlo demasiado pronto. Reabro las páginas de "El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" para comprobar que lo di por concluído en el año 2006, mientras cursaba cuarto de carrera. Avergonzado por mi presunción estudiantil me prometo releerlo con calma, pero también me siento a escribir estas líneas, en un intento por compartir con quien pueda interesarle aquello que he (re)descubierto.


2. El deseo de narrar

Pensaba que al leer "En Movimiento" me encontraría con el proceso vital de un eminente neurólogo que, además, poseía una envidiable habilidad para la divulgación. Pero en lugar de eso me topé con que Sacks siempre fue esencialmente un contador de historias. Este detalle tiene su peso y acabaría resultando determinante en su vida. Todos poseemos la capacidad de juntar letras y amontonar frases en un intento por hacernos entender. Pero el escritor no puede elegir. El escritor necesita escribir, como una pulsión innegociable. Hacia el final de su obra nos confiesa que para él "el acto de escribir sirve para clarificar mis pensamientos y sentimientos. [···] es una parte integral de mi vida mental; las ideas surgen y cobran forma en el acto de escribir. [···] una forma especial e indispensable de hablar conmigo mismo."

A lo largo de esta conversación consigo mismo Sacks nos habla, como no puede ser de otra manera, de su origen londinense y de su familia de doctores, de las amistades que va trabando, de sus viajes en motocicleta intentando encontrar algo parecido a una vocación entre California y Nueva York. Aficionado a la química y a la botánica desde niño, lector voraz de los últimos científicos románticos, habría de realizar un doloroso descubrimiento al dar sus primeros pasos como joven médico. Descubre (con la ayuda de sus espantados tutores, hay que decirlo) que es demasiado impulsivo y disperso como para dedicarse al mundo de la investigación. Lejos de ofuscarse, Sacks tiene el valor de reconocer hasta qué punto sus lecturas juveniles le habían llevado a idealizar esa empresa del conocimiento.

Pero la renuncia al laboratorio no afectaría en lo más mínimo a su insaciable curiosidad, sino que simplemente la habría de redirigir hacia campos más afines a su personalidad y, a la postre, provechosos. Descubrirá de forma casi inesperada un placer genuino en el trato con otros seres humanos. Y este placer le permitirá ir más allá de los síntomas y signos manualizados, o los remedios de prescripción, para descubrir y apasionarse con las historias que esperan a ser hiladas de entre las vivencias de los pacientes neurológicos.

No dejan de tener interés los avatares editoriales y literarios, estos últimos relacionados con los vericuetos de la creatividad y sus bloqueos. Pero que un médico publique reflexiones sobre casos clínicos no habría pasado de mera anécdota de no ser por el tremendo e inesperado efecto que habría de tener sobre su campo de especialidad. Y es que el afán narrativo de Sacks, combinado con la escucha profunda y respetuosa que dirigía a sus pacientes, no solo dio pie a un fenómeno literario con trazas de género, sino que fue capaz de despertar verdadero interés, de poner el foco en un campo muy concreto de la medicina y en los individuos que, olvidados, habían de sufrir sus extrañas patologías. Es difícil calcular cuántos especialistas en neurología se habrán decantado por su especialidad después de leer a Sacks. Pero su obra no se queda en un oscuro deleite para neurólogos, sino que trasciende hasta convertir la experiencia subjetiva de sus pacientes en algo universal, que nos sirve para replantearnos nuestra propia "normalidad".

3. Anosognosia y honestidad

Otro efecto colateral de la profesión, imagino, es que cada vez más espero y agradezco la honestidad. Pero nunca resulta fácil mostrar las partes menos lustrosas de uno, o dar con el ritmo y el tono apropiados una vez que decidimos lanzarnos a ello. Lejos de caer en el exhibicionismo banal, Oliver Sacks despliega todas sus aristas de forma increíblemente serena, sin regodeos ni arrebatos autocompasivos. En un ejercicio de ensamblaje de piezas habla de su homosexualidad y proceso de autoaceptación en una época nada favorable a ello. Nos sorprende con el carácter obsesivo de algunas de sus aficiones y motivaciones, hasta el punto de batir un récord de culturismo o viajar miles de kilómetros en busca de plantas mesozoicas, las cícadas. Regala pasajes iluminadores acerca del manejo de su dependencia a determinadas drogas, o de las contradicciones que le producía el no ser capaz de entender muchas veces a uno de sus hermanos, diagnosticado de esquizofrenia. En ese sentido, "En Movimiento" rezuma autenticidad.

Oliver Sacks y Robin Williams durante el rodaje de "Despertares"
Sacks nunca fue un neurólogo al uso, y probablemente su desubicación original le permitiera aclimatarse, sobrevivir a su condición de ser fronterizo, ni plenamente clínico, ni plenamente investigador, tampoco escritor de ficción. Quizás esta cualidad fronteriza, no exenta de disgustos, dudas y tropiezos, fue precisamente que le permitió ir siempre más allá, desplegar su originalidad sin acabar encorsetado ni mustio dentro de los límites de su disciplina madre. En este sentido, a veces se admira por la obra de Luria y tiende a ser un poco neuropsicólogo, en otras ocasiones (quizás influido por sus dos sesiones semanales de psicoanálisis) pasa a ser bastante psiquiatra, para más tarde resurgir el riguroso clasificador de la juventud, antes de intentar dar el salto teorizador. Lo maravilloso es que parece no ser muy consciente de este hecho, de este carácter cambiante, a lo que podríamos llamar (como a los pacientes que tras una lesión neurologica no parecen capaces de reconocer las consecuencias de la misma) algo así como "anosognosia disciplinar".

Esta "anosognosia" sería la que le habría permitido formar parte como pionero de un movimiento apasionante, el del surgimiento de las neurociencias como nueva empresa del conocimiento destinada a pensar de otra manera acerca del eterno problema mente-cerebro y sus implicaciones para el ser humano. Veremos cómo, durante su época de madurez vital entabló amistad e intercambio intelectual con gigantes del pensamiento como Francis Crick o Gerald Edelman, entre otros. Resulta especialmente ilustrativo contemplar cómo, en el proceso de comprender el mundo, se requiere de todas las mentes posibles y sus diferentes enfoques, especialmente en las nuevas empresas, donde la curiosidad y el deseo de saber pueden llegar a contraponerse de forma peligrosa a consideraciones mundanas como los gremios, las teorías asentadas o los egos en disputa.

Y de todo esto nos habla Oliver Sacks, con estilo eficaz y conmovedor. "Para bien o para mal, soy un narrador. Sospecho que esta afición a las historias, a la narrativa, es una inclinación humana universal, que tiene que ver con el hecho de poseer un lenguaje, una conciencia del yo, y una memoria autobiográfica".

Las grandes biografías son aquellas en las que puedes reconocer atisbos de ti mismo y al mismo tiempo encontrar un modelo que brille a una distancia tal que te permita seguir creciendo.

Así que, muchas gracias, amigo.


@JCamiloVazquez

domingo, 3 de septiembre de 2017

¿Alguna vez has visto la hierba crecer?

Algunas reflexiones sobre el cambio



1. Piénsalo. Tal vez recuerdes haber visto alguna grabación a cámara rápida, claro. Pero, ¿lo has visto en vivo y en directo?. Puedes sentarte a intentarlo, mirarla con atención. Si le pones todo tu empeño podrías, con mucha paciencia, dedicarle toda la tarde o un día entero.

Pero nunca verás la hierba crecer.

Resulta un poco desasosegante, pero todos sabemos estas dos cosas: la hierba crece, sin duda, pero se trata de un proceso que no podemos percibir.

Nuestros sentidos, simplemente, no nos permiten detectar cambios tan lentos. Tenemos ajustados nuestros órganos sensoriales y sistemas de percepción a los parámetros adecuados para nuestra supervivencia en el día a día. Y rara vez la vegetación ha supuesto un riesgo inmediato para nosotros.

Cosas de la evolución.

Sabemos que la hierba crece porque podemos comparar su altura con fotos o con nuestro propio recuerdo, al volver a casa tras un mes de vacaciones. Pero eso es todo.

Como muchos otros procesos lentos, el cambio, eso que buscamos al pedir ayuda profesional, funciona más o menos de esta manera.


··········


2. Cuando las personas llegan a nuestra consulta generalmente lo hacen después de haber pasado bastante tiempo sufriendo. Antes de pedir ayuda a un desconocido todos preferimos aplicar nuestras propias soluciones, hacemos uso de nuestros recursos personales una y otra vez antes de darnos por rendidos. Es comprensible. La mayoría lo haríamos de esta manera.

Por lo tanto, cuando tiene lugar la primera consulta, después de tanto tiempo sufriendo, uno desea que el cambio llegue cuanto antes. Que el remedio sea rápido y a poder ser indoloro.

Pero lamentablemente muchas veces no puede ser así.

La mayor parte de los cambios que deseamos obtener a través de una terapia, si queremos que sean sustanciales y duraderos, llegarán a través de procesos lentos, como el crecimiento de la hierba.

Paul Watzlawick diferenciaba dos tipos de cambio: el cambio tipo 1 y el cambio tipo 2.

  • El cambio tipo 1 hace referencia a los cambios dentro de un sistema, ya sea que hablemos de un individuo, de una familia o un equipo de trabajo.
  • El cambio tipo 2 señala los cambios del sistema en sí mismo, modificando la forma en que sus elementos se relacionan entre sí.

Si alguien sufre de insomnio o padece crisis de pánico, al tomar un ansiolítico verá resuelto o mitigado su problema. Tal vez su problema sean sentimientos de inferioridad. Puede que consiga calmar su angustia pegándose a alguien que le haga saber continuamente cuánto le aprecia. Tanto en un caso como en el otro hablaríamos de cambios tipo 1.

Por otro lado, si uno comprende que el insomnio es consecuencia de un turno rotatorio en el puesto de trabajo, o que la ansiedad tiene que ver con asumir demasiadas cargas a nivel familiar, el cambio 2 se produciría al conseguir un nuevo horario, o al aprender a cuidarse, a veces diciendo que no a los demás. En el caso de las preocupaciones, cambio 2 sería aprender a relacionarse de otra forma con ellas, entender que los contenidos mentales son exactamente eso, y no la realidad en sí misma.

Ilustr. Fotograma de Il Gatopardo. En la obra del Conde de Lampedusa se acuña la siguiente cita: "todo debe cambiar para que nada cambie". Se trata de una brillante intuición acerca de la función global de los Cambios de tipo 1. 

Los cambios tipo 1, como los ansiolíticos, están más a nuestro alcance, procuran un alivio rápido, pero lamentablemente fugaz. No desafían la lógica de las cosas que nos ha llevado al sufrimiento.

Los cambios tipo 2 son más costosos. Requieren que seamos capaces de detectar las pautas que nos han llevado al malestar, que adoptemos una mirada más amplia, a fin de poder vernos a nosotros mismos en nuestro contexto. Para eso suele venir bien la mirada de alguien externo.

Por eso decimos que conocer la propia mente se parece rascarnos la espalda. Para algunas zonas nos bastamos, pero para muchas otras nos hace falta que alguien nos eche una mano.

···············

3. Cuando intentamos generar cambios duraderos, cambios de tipo 2, los que afectan a la forma en que nos relacionamos con nosotros mismos o con los demás, podemos vivir una situación tan molesta como inesperada.

A veces uno logra empezar a cambiar, a adoptar posturas diferentes ante las cosas. Poco a poco, con esfuerzo, uno puede ir tomando decisiones y construyendo hábitos más satisfactorios o sanos para con uno mismo.

Pero en la medida en que formamos parte de sistemas que tienen su propio patrón de relación, nos encontraremos nadando a contracorriente. Descubriremos que en todo sistema existe una cierta tendencia a anular los cambios y volver al estado previo. Esto se percibe claramente, por ejemplo, en algunas familias que llevan tiempo conviviendo con el sufrimiento de uno de sus miembros. De alguna manera todos se han ido adaptando inadvertidamente a la situación, y cuando ésta empieza a cambiar sucede algo propio del mundo del teatro.

En una obra de teatro los actores se reparten los "roles" o personajes. Cada actor debe memorizar su papel, y tener unas nociones mínimas de lo que van a hacer y decir los demás. Uno recita su parte, y al rato otro actor le toma el relevo. Como cada uno conoce más o menos el texto del otro tiene una idea aproximada de cuándo le volverá a tocar intervenir.

Ilustr. El retrato. Karine Daisay.
¿Qué pasa cuando uno decide que su papel en la obra le hace daño y empieza a improvisar algunas líneas? Los demás actores se inquietan. No reconocen esas palabras que antes les daban pie y les servían de guía para comenzar a declamar su parte del texto.

Esto distorsiona la obra a los que todos estaban acostumbrados. Surge la confusión. Muchos actores del sistema se molestan al verse obligados a abandonar los papeles que conocían tan bien. Se puede llegar a culpar a la persona que está improvisando, a pesar de que por otro lado todos estuvieran de acuerdo con su búsqueda del bienestar y afirmen que eran necesarios ciertos cambios.

Lo que a veces cuesta entender es que, para que el cambio de uno sea real, todos los elementos del sistema deberán adaptarse en mayor o menor medida.

No es realista esperar que alguien cercano cambie sin que eso nos afecte de alguna manera.


··············

4. La propia lentitud de los cambios es también la que nos permite que mantengamos un cierto sentido de identidad, la experiencia de que en general seguimos siendo la misma persona.

Existe desde hace siglos un debate filosófico que intenta resolver el problema: el cambio, que sabemos que es continuo, convive de forma simultánea junto con una sólida sensación de permanencia, de que nosotros somos siempre los mismos.

Este problema se ha formulado clásicamente como "la paradoja del barco de Teseo". Imaginemos que pilotamos el barco de Teseo hasta los astilleros, donde habrá de recibir una serie de reparaciones. Cada día vamos sustituyendo una pieza de madera podrida e hinchada por otra nueva y firme. Si lo hacemos así, pieza a pieza, una por día, llegará un punto en que no quede ni una sola pieza del barco original. ¿Podrá decirse entonces que estamos ante el mismo barco que entró al astillero?, ¿o tal vez ha dejado de ser el barco de Teseo?

En una formulación más moderna, sabemos que los átomos de nuestro cuerpo se renuevan -de media- cada 7 años aproximadamente. ¿Quiere esto decir que a los 14 años ya dejamos de ser quien fuimos para pasar a ser la versión 1.1 o la 1.2 a los 21? En realidad casi todos tenemos la sensación de ser los mismos que hace 7 años. Aunque tal vez, si nos encontramos con alguien a quien no veíamos desde el instituto pueda llegar a decirnos algo así como: "cuánto has cambiado", "no eres la misma persona".

Esta paradoja, de nuevo, surge de nuestra incapacidad para aprehender muchas de las dinámicas que nos rodean. El cambio es continuo e imperceptible, pero de alguna manera hay algo que permanece.


Como en el barco de Teseo, o como en el caso de las grandes dunas, que tienen su propio nombre y morfología bien conocidas, la identidad permanece, pero la duna se mueve por el arenal un par de centímetros al año, grano a grano.

Se tratan estas de dinámicas complejas (no lineales), que muchas veces combinan modificaciones acumulativamente imperceptibles con cambios que llegan de forma abrupta e inesperada, en lo que se denomina técnicamente catástrofes (se hunde una vertiente de la duna, se inicia una avalancha de nieve, se sufre una crisis de pánico, se comprende el papel de uno en un drama familiar).

Si tuviéramos otra forma de percibir la realidad nos daríamos cuenta de que las cosas, mucho menos las personas, no son ellas mismas por su conformación unitaria, por mucho que nos veamos obligados a ponerles nombre y nos convenzamos de que son eternas. Lo que permanece en la esencia de las cosas es algo más dinámico, es la particular relación, la interacción de los innumerables y cambiantes componentes que forman parte de nosotros.

Referencias:


domingo, 30 de julio de 2017

"Todo está en tu cabeza" de Suzanne O´Sullivan

Cuando sólo se puede hablar a través del cuerpo

Este libro apareció ante mí con motivo de un seminario formativo acerca de Trastornos psicosomáticos que tenía que impartir a residentes de Salud Mental (médicos, psicólogos y enfermeros). El título corre el riesgo de malinterpretarse, por lo que afortunadamente contra todo pronóstico me embarqué en su lectura y ahora soy una entusiasta de su recomendación.

Al principio me pareció incluso un poco ingenuo (“médicos descubriendo las enfermedades psicosomáticas”), pero me fue atrapando y volví a redescubrir el que siempre me pareció el campo más impresionante/interesante de la Medicina. Impresionante en todos los aspectos: en sus múltiples manifestaciones (prácticamente cualquier signo o síntoma que podamos imaginar), en los porcentajes de afectados, en la enorme discapacidad y pérdida de funcionalidad que producen (gente joven con la vida paralizada), en la magnitud de gasto sanitario y consumo de recursos… y lo que es peor, con resultados altamente insatisfactorios (para pacientes pero también para los profesionales).

Aunque los psiquiatras entendemos o creemos entender bastante bien los orígenes de la psicosomática (la mayoría de veces remitiéndonos a uno de los modelos más exitosos de explicar la mente: el psicoanálisis), en el tratamiento de estos casos llegamos casi siempre tarde y mal. Ya lo explicábamos en uno de nuestros posts más visitados: “Mi medico me dice que no tengo nada”. Merece mucho la pena que profesionales sanitarios de todos los ámbitos y pacientes lean este libro, donde de forma directa y honesta se expone la realidad de estos casos. La amalgama de síntomas que tienen como presentación ya se presta a confusión. Es fundamental esta labor de divulgación para que la sociedad entienda y acoja de otro modo estos problemas de salud (según estadísticas hasta un 30% de los casos atendidos en Atención Primaria).

Ilustr. por Argyle Plaids
La Dra. O´Sullivan nos introduce en el mundo de las enfermedades psicosomáticas a través de su propia experiencia. Desde estudiante de Medicina pasando por su etapa de especialización en Neurología y Neurofisiología hasta trabajar en una unidad de Epilepsia donde se dio cuenta del elevado porcentaje de pacientes que no cumplían el criterio fundamental para el diagnóstico. Pero aún así son personas con historias prolongadas de sufrimiento y cuyas vidas aparecen rotas por la enfermedad. Con ella nos damos cuenta de que intentar compartimentalizar los problemas de salud en categorías estancas sólo nos lleva a la frustración y a esa sensación de desencuentro con lo que los profesionales vinimos a hacer aquí: ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas que pasan por nuestras consultas.

El grueso del libro se estructura en capítulos cuyos títulos son nombres ficticios de pacientes reales, cada uno de ellos representando (a veces repitiendo) una de las principales categorías diagnosticas de los trastornos psicosomáticos: somatizadores, conversivos, facticios y también hay espacio para algún caso de simulación. Pormenorizadamente asistimos a la complejidad de los síntomas, a la descripción de los problemas económicos, familiares y sociales que acarrean, y lo que es más interesante, a la evolución del modo de abordarlos que tiene la doctora.

Uno de los principales malentendidos es el pensar como primera opción en la simulación. A nivel social por descontado, pero también en el colectivo sanitario es frecuente cuando no hay consistencia anatómica entre síntomas físicos y hallazgos exploratorios. En mi opinión, la confusión terminológica que tenemos entre diferentes especialistas tiene parte de la responsabilidad. Hablar el mismo idioma es fundamental para entenderse, y es lo que pretenden las clasificaciones internacionales. Lo peor es que el atrincheramiento especializado nos lleva más a aprender por ósmosis de la “sabiduría popular” de nuestro servicio hospitalario, que a revisar con espíritu abierto y crítico los manuales diagnósticos.

Ilustr. por Argyle Plaids
En realidad la simulación es altamente infrecuente, y como está ampliamente reconocido, si se comprueba una simulación, ya no hablaríamos de un paciente en el sentido de enfermo, sino de una conducta ética/moral/legal totalmente reprobable. Se acabaron las disquisiciones terapéuticas en este caso. Sin ni siquiera intentar descubrirlos, estos pacientes acaban por delatarse. Su comportamiento es distinto a los somatizadores o conversivos. Si un paciente es consciente de su engaño se vuelve esquivo, no se presenta a todas las pruebas y cancela ingresos hospitalarios. En definitiva no son tan implacables en la búsqueda de la “verdad acerca de lo que les pasa”.

Una vez superada la duda de si estos síntomas incoherentes desde el punto de vista físico son producto de la simulación, la palabra locura suele cruzar la mente del clínico que está explorando. Y es ahí, como bien relata la Dra. O´Sullivan, cuando el personal sanitario, o esboza una sonrisa/risa, o bien aparece el enfado y el deseo de inhibirse de actuar “porque esto no es objeto de mi especialidad”. 

Ambas situaciones reconoce con honestidad que le pasaron durante su trayectoria inicial y creo que serán compartidas por cuantos sanitarios lo lean. Imaginemos cómo se siente la persona que está asustada sin entender qué le pasa y se siente o bien humillada por la risa o bien frustrada porque le despiden con casi nunca satisfactorias explicaciones. El peor temor de estos pacientes como explica el libro es ser sospechosos de mentirosos o de locos en los peores sentidos de la palabra. Como decía, la Dra.O´ Sullivan reconoce abiertamente que esto le pasó, me parece una gran aportación del libro el tener el espacio para reconocer estos sentimientos, porque sólo siendo conscientes de ellos podremos adquirir la perspectiva suficiente para juzgarlos y evitar que surjan de forma automática dañando la relación con nuestros pacientes.
Ilustr. por Jaison Cinaelli



La vorágine asistencial en que nos vemos envueltos en el día a día nos suele llevar a poner el foco en el diagnóstico de la enfermedad y no tanto en aprehender la globlalidad del enfermo. A esto me refería con lo de la compartimentalizacion de la asistencia por especialidades. Como explica Suzanne O´Sullivan, tomar conciencia de la cantidad de casos de origen psíquico que acudían a su unidad, y el observar con perspectiva las consecuencias personales que los síntomas conllevaban, le hizo cambiar la actitud y empezar a investigar cómo se puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Ilustr. por Argyle Plaids
Queda ampliamente demostrado en el libro que no son pacientes fáciles. Casi siempre llegan con una larga trayectoria de malestar físico, varias pruebas diagnósticas y muchas veces unas expectativas bastante conformadas de lo que les pasa. Como decíamos, es casi inevitable la sensación de desencuentro entre el médico que sospecha que no es una dolencia tratable desde su pericia, y el paciente que acude con expectativas de que el especialista en el problema identificado le ayude. Se suceden las reacciones de enfado, tristeza o negación por citar algunas. A nadie nos gusta que se enfaden con nosotros y menos en el ejercicio de una profesión que lo que pretende es ayudar, como la Medicina. Sin embargo, O´Sullivan explica de una forma muy acertada cómo prefiere en estos casos la reacción (por otro lado humanamente comprensible) de enfado que cuando hay negación.

Mucho se ha debatido acerca de si existe un tipo de personalidad que predisponga a la somatización, y no se ha llegado a una conclusión definitiva. Lo que sí puede observarse en la practica clínica es que hay determinados rasgos que sí lo hacen. Este es el caso de personas hipersensibles, o de personas alexitímicas (con dificultad para reconocer y poner en palabras sus estados emocionales). Ya en este blog hemos hablado de la necesidad humana de dar un sentido relatado a nuestros sentimientos, sensaciones y a los hitos que nos ocurren en la vida. Por eso la reacción de negación es tan disfuncional en estos trastornos (normalmente reacción centrada en continuar una búsqueda incesante de la explicación somática), ya que evita elaborar un relato coherente para el paciente que le permita encajar sus sensaciones en su idea de identidad y vida.

Ilustr. por Argyle Plaids
El punto anterior nos lleva a uno de los aspectos más interesantes a mi juicio del libro. Con valentía, Suzanne O´Sullivan plantea el debate de si ante la sospecha de somatización debemos seguir remitiendo al paciente a la realización de más pruebas complementarias “por si acaso”. Como bien explica el libro, y como también nos dice la experiencia clínica, sabemos que estos síntomas se alimentan de la atención (por supuesto todo esto sucede desconectado de la voluntad del paciente, lo que podríamos decir de forma inconsciente). Continuar alimentando la esperanza de encontrar una de las enfermedades físicas puede que nos lleve a sumar más tiempo de parar la vida de la persona en lo profesional, familiar y social.

Que se someta a pruebas o tratamientos con potenciales efectos tóxicos y que haga cambios en su vida para adaptarse a una posible enfermedad. Todo ello será cada vez más difícil de revertir cuanto más tiempo pase y más desconectado esté el paciente de su anterior relato de vida. Entonces, ¿por qué los médicos, incluidos los psiquiatras, tienden a evitar estos diagnósticos? En parte por la reacción de enfado que malexplicar los trastornos psicosomáticos suele producir en los pacientes, y en parte el miedo a que con el tiempo surja algún problema somático que se pasó por alto o que investigaciones futuras lo descubran. Se cita en el libro un artículo de 1965 publicado en el British Medical Journal donde un psiquiatra exponía que en el veinticinco por ciento de casos de histeria se acabó diagnosticando otra enfermedad. Estudios posteriores han rebatido incluso estos resultados, pero parece que el calado de esta publicación está aun presente hoy día como parte de la cultura médica.

La experiencia somatizadora es universal. La risa, el llanto, los síntomas gastrointestinales cuando estamos nerviosos, la taquicardia cuando vemos venir a lo lejos a la persona de la que estamos enamorados… ¿Cómo es posible que algo que forma parte de nuestra experiencia diaria esté tan mal entendido en el ámbito sanitario? Esto es lo que el libro “Todo está en tu cabeza” pretende subsanar, acercando a todos: profesionales, pacientes y sociedad en general, la realidad de estos problemas de salud que generan tanto sufrimiento y malestar como cualquiera y que también merecen una atención satisfactoria y gratificante a ambos lados de la mesa en la consulta.